儿童反复咳喘别忽略了这个病

儿童反复咳喘别忽略了这个病
原创2017-11-21格桑花儿科时间
先来看一个病例：

某患儿，男，5岁。因「重症肺炎后反复咳喘9个月余，加重伴间断发热5天」入院。患儿9个月曾患重症肺炎（腺病毒合并肺炎链球菌感染），之后出现反复咳喘，偶有发热，曾多次诊断为「肺炎」，每次给予抗感染及布地奈德、复方异丙托溴铵泵吸后好转，查胸部HRCT：双肺各叶多发毛玻璃影及「马赛克」样灌注征象，左肺下叶斑片影。5天前发热、咳喘加重，拍胸片后诊断「喘息性支气管炎」，先后给予静脉滴注头孢菌素类、阿奇霉素及甲泼尼龙等治疗后未见明显改善而入院。

体格检查：呼吸稍促，无鼻翼扇动及三凹征，双肺散在细湿啰音，心、腹未见明显异常。无杵状指趾。查血气：PO250mmHg，PCO240mmHg，SaO286.5%。胸部HRCT：双肺「马赛克」样灌注，肺野透亮度增高，左肺舌叶及右下叶背段点片影，考虑小呼吸道病变，双肺过度通气，少许肺炎。

入院后给予阿奇霉素等抗感染，以及布地奈德、复方异丙托溴铵泵吸等治疗，住院10天好转出院。出院时双肺仍偶有少许粗湿啰音。
咳嗽、喘息是儿童就诊的常见原因之一，临床常诊断为支气管炎、肺炎、哮喘等，给予抗菌药、止咳、平喘等药物治疗，但少部分患儿，尤其是发生于重症肺炎后，咳嗽、喘息、气促症状反复发作，迁延不愈，甚至进行性加重，肺部反复或持续出现喘鸣音或湿啰音，此时应警惕闭塞性细支气管炎（bronchiolitisobliterans，BO）的可能，及时做胸部高分辨CT（HRCT）等检查协助诊断。

闭塞性细支气管炎（BO）是一种少见的，由各种原因引起的小气道损伤后炎症及纤维化病理改变导致慢性气道阻塞的临床综合征。

BO的常见病因

BO的常见病因与多种因素有关，如药物作用、吸入有毒物质、过敏反应、结缔组织疾病、肺或造血干细胞移植、感染以及宿主或环境因素等[1]，也可为特发性。以上因素导致细支气管黏膜及黏膜下结构的损伤、炎症及不正当修复而导致BO。

儿童BO以感染后BO最常见，尤其多见于下呼吸道病毒感染后。常见病原为病毒（腺病毒、麻疹病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒）、肺炎支原体、百日咳鲍特菌和B群链球菌等。类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、胃食管反流等也可并发BO。

BO的临床特点

BO起病多为急性或亚急性，病程进展较缓。临床表现轻重不一，与肺损伤程度和疾病病程有关。主要临床特点为下呼吸道感染后反复或持续气促、喘息或咳嗽，运动耐受性差，肺内可听到喘鸣音和细湿啰音，病程长达数月或数年，吸入支气管扩张剂不能明显改善上述症状。

肺部喘鸣音和湿啰音是最常见体征，呼吸增快，重者可有三凹征，因此常易误诊为喘息性支气管炎、毛细支气管炎、哮喘、肺炎等，本文病例中的患儿曾被反复诊断为肺炎、喘息性肺炎或喘息性支气管炎而反复应用抗菌药等药物而延误诊治。

BO初期的临床及影像学表现与急性毛细支气管炎或病毒性肺炎难以区别，但此后以上症状、体征及异常影像学表现迁延不愈达数月甚至数年，并可因呼吸道感染而加重，病情严重的患儿常死于进展性呼吸衰竭。

BO实验室检查

1.影像学检查

BO患者在疾病早期，胸片通常是正常的，随后出现过度充气和气道管壁增厚呈线状或网格状改变，但这些并不是特异性改变。HRCT已成为诊断闭塞性支气管炎有效的无创检查，可呈现出斑片状的低密度区及该区相关的血管分布减少。这种特征性改变被称为「马赛克灌注或马赛克衰减」，呼气相的HRCT扫描显示马赛克灌注区域内支气管和细支气管空气滞留明显增强。

在疾病进展中检查，会出现大气道的管腔扩张和管壁的增厚，表现出支气管扩张的特征。肺CT扫描可能有助于BO的早期发现。因为在可能出现的肺功能损害之前，肺CT就可发现肺部区域性的空气滞留。BO的一个特征表现为毛玻璃样改变，这种改变在肺炎和机化性肺炎中也可以看到[2]。


图1CT横轴面扫描示两肺弥漫性肺透亮度增高伴血管细少，以左肺为著，两肺片状磨玻璃密度影（箭），呈「马赛克」样改变（图片引自参考文献[3]）


图2CT横轴面扫描示两肺透亮度不均匀减低，呈「马赛克」样改变，右中肺实变不张，其内支气管充气征（箭），且支气管扩张、管壁增厚（图片引自参考文献[3]）

2.肺功能

肺功能在BO的诊断中常用而重要，可用于疗效的观察。BO患者的肺功能常表现为阻塞性通气功能障碍，对支气管扩张药无反应或反应不明显。约有40%的BO患者有不同程度的低氧血症，血气可用来评估病情的严重程度。

3.病理学检查

病理学检查是最可靠的诊断依据，但由于病变呈补丁样分布，肺活检可能会因取不到病变的部位而得不到阳性结果，降低诊断的敏感性。加上临床操作困难，临床肺活检不作为常规检查，只用于治疗后仍进行性恶化的患者。

BO的特征性病理改变包括支气管扩张、管壁增厚、小呼吸道炎性细胞浸润、肉芽组织和纤维组织增生、细支气管旁炎症和纤维化、肺不张及血管容积及数量减少等。

BO的诊断

肺活检是诊断BO的金标准。由于病理学检查的局限性，目前BO的诊断主要为临床诊断，主要依靠临床表现、影像学变化、异常的肺功能，并排除其他阻塞性肺疾病可能，可通过纤维支气管镜协助诊断。

目前认为在一些诱因如吸入损伤、药物、病毒、肺炎支原体、一些细菌感染后，出现持续咳嗽和喘息或呼吸困难，胸部HRCT检查有典型表现如马赛克征、气体闭陷征、外周支气管管壁增厚和扩张等，即可临床诊断[4]。

BO的治疗

目前BO尚无特效治疗，感染后BO主要是对症支持治疗。糖皮质激素是目前常用的治疗药物，给药方式和疗程需要根据病情变化而定。

2012年全国儿童BO诊治指南建议[5]：吸入糖皮质激素适合症状轻、病情平稳者，或作为全身激素治疗的维持治疗；全身给药适合病情较重或病程早期者，口服泼尼松剂量为1～2mg/（kg·d），1个月后逐渐减量，总疗程不超过3个月，可联合吸入激素，病情急重者可先给予静脉激素，病情平稳后改口服[6]。

BO患儿易合并感染，病原多为链球菌和流感嗜血杆菌，经验性用药多应针对这些病原。若患儿合并支气管扩张，更需要重视抗菌药的治疗。文献报道，大环内酯类，特别是阿奇霉素除抗菌活性之外，尚有抗炎特性，可对部分BO患儿有效，可改善患者肺功能，但需要进一步证实。

编辑：周萌萌
题图：shutterstock