【临港直通车】老年人髋部骨折的多学科团队诊疗

老年人髋部骨折被称为“人生最后一次骨折”，如果不及时手术治疗，可能无法重新站立起来，并因长期卧床而发生各种并发症，约30%的老人于半年到一年内去世。近年来，我国人口老龄化进展迅速，65岁及以上人口达到了1.91亿。老年人尤其是75岁以上老年人多数患有两种或两种以上慢性病，还可能伴有老年骨质疏松症、营养不良、肌少症、衰弱、老年痴呆等老年综合征。衰老、共病及老年综合征可导致老年人下肢无力，平衡能力和反应能力下降，自我保护反应减退，再加上其他细节的疏忽，很容易造成老年人不经意间跌倒。在全球，跌倒是老年人伤害的头号杀手，相关数据显示，我国65岁以上的老年人中，每年因跌倒造成伤害者高达4000多万人。跌倒不仅导致骨折等严重外伤，还给老人带来极大的心理创伤。

为什么老年人骨折后容易带来一系列并发症？

老年人摔倒后常引起脊柱、髋部、腕部及肩部骨折，其中以髋部骨折最为多见。摔倒后，老人会出现疼痛、活动受限，甚至只能卧床休息，摔倒带来的惊吓、精神压力和疼痛等导致老年人进食水减少，排便排尿减少。随着卧床时间增加，翻身和起坐困难，很容易发生呼吸系统感染、泌尿系统感染、深静脉血栓和褥疮等并发症，都会危及老年人本已脆弱的生命。

上海市第六人民医院骨科是国家级重点学科，经过20年的临床、科研积累，骨科关节外科组的手术团队在张先龙主任带领下已经成为国内经验丰富、技术精湛的团队之一。骨科和老年医学科携手，以老年医学核心技术之一的多学科协作（MDT）为依据，结合临港院区特点，联合成立了上海市第六人民医院临港院区老年髋膝关节置换多学科诊疗（MDT）团队。多学科团队由骨科关节外科组、老年医学科、康复医学科、麻醉科（疼痛科）、临床营养科、针推伤科、临床药师及医学检验科、输血科、血液内科等临床及医技科室组成。

团队成立两年多，坚持多学科协作管理模式，充分发挥多学科、全方位管理优势，降低围术期并发症、提高术后康复能力，最终提高老年髋膝关节置换患者生活质量。

同时，老年多学科诊疗团队开展了多学科协作。由于没有可借鉴的模式，团队制定了协作管理规范和流程，进行了内部分工。老年医学科医护团队接诊患者并进行老年综合评估，积极干预内科疾病，如肺部感染、尿路感染、营养不良、高血压、糖尿病、老年衰弱、老年骨质疏松症及便秘、失禁、压疮老年综合征等老年共病问题，完成病历及MDT相关文书工作。关节外科组制定止痛、手术相关方案。康复组进行围术期康复训练并培训患者及家属康复锻炼方法。护理团队配合康复师督促，帮助患者康复锻炼。其他学科根据患者特点参与围术期干预、治疗。团队发挥各自专长，协同配合，为老年患者提供温馨、全面的医疗照护和临床诊疗服务。

75岁的张老先生（化名）军人出身，是团队建立初期收治的髋关节骨折患者。张老既往有脑梗史，遗留肢体活动不灵。去卫生间时不慎滑倒，左侧臀部着地，此后臀部疼痛、不能翻身、不能站起来行走。卧床10余日后，张老臀部出现大面积压疮，发热，咳嗽、咳痰增多，还有便秘。期间反复出现呛咳，食欲下降，情绪低落，沮丧。卧床半月后，其子将老人送入我院。

张老先生患有多种基础疾病，如脑梗塞后遗症、房颤、高血压病等。接诊后MDT团队老年医学科医师进行老年综合评估，疾病诊断有（1）股骨颈骨折、（2）肺炎、（3）心律失常：快速房颤、（4）高血压病、（5）脑梗塞后遗症等共病，合并有（1）营养不良、（2）便秘、（3）IV期压疮、（5）肌少症并衰弱、（6）呛咳、（7）静脉血栓形成、（8）抑郁焦虑状态等老年综合征。MDT内科小组根据其病情制定了个性化的治疗方案：（1）加强营养：停止经口进食，改鼻饲饮食，确保每日热量及营养，避免呛咳窒息及吸入性肺炎；（2）肺部感染治疗：抗感染、雾化、加强排痰；（3）压疮治疗及护理：勤翻身、局部换药处理；（4）控制快速房颤：药物积极控制心室率；（5）康复组指导张老进行肢体康复锻炼；（6）便秘治疗：药物，食物，纤维摄入通过营养素实现；（7）抑郁焦虑状态治疗及心理舒缓：鼓励老军人战胜困难，医护关心照护。

经过团队协作、悉心治疗，张老的病情逐渐稳定，体温正常、咳痰减少，心率下降至正常范围，压疮部位逐渐闭合好转，营养改善明显，张老心情开始好起来，积极配合医护团队治疗。住院4天后再次评估，行“髋关节部分置换+髋关节清理术”。

术后张老返回老年病科病房第一天，MDT团队再次对其进行综合评估，并调整治疗方案。MDT内科组调整药物治疗，营养师给予鼻饲营养治疗指导，外科组给予患者伤口换药，康复师指导患者进行踝泵运动、关节屈伸训练，针推伤科组给予针灸、推拿，促进张老肢体功能恢复。张老在MDT团队积极治疗和全面照护下，在康复师陪伴和指导下练习在床上坐起、下床、走路，去卫生间洗漱。在团队的努力下，张老变得开朗起来，他说：“我曾经是一名军人，我不怕困难、不怕死。但这次跌倒让我对未来没了信心，感谢你们给了我信心，让我重新站起来”。术后张老恢复顺利，第4天其弟弟接他出院时表示：没想到哥哥可以站起来，更没想到他完全不是卧床时的样子，像换了一个人。

很多老年人跌倒后像张老先生一样选择卧床休养，我们团队建议老年人跌倒后应尽快就诊，明确有无骨折，如果条件允许，一定要尽早进行手术治疗，避免因长期卧床导致各种并发症，以提高老人晚年生活质量。

术前：股骨颈骨折

术后：髋关节置换

多学科协作是现代老年医学的核心技术之一，是老年共病患者实现医疗、照护的最好方法，可以确保患者围院期或围术期安全，多方共赢，患者受益。

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