浅议“急性间质性肺炎”

急性间质性肺炎（AIP）是临床中罕见的、发展迅速的暴发性肺损伤，患者可急进性出现通气功能障碍和呼吸衰竭，病死率可达50%以上。

AIP的病因及发病机制尚未明确，多发生于既往无基础疾病的患者。初期可表现流行性感冒样症状，在较短时间内即出现呼吸衰竭。由于AIP和ARDS的临床表现和病理特征类似，亦可以称之为特发性ARDS。美国胸科学会及欧洲呼吸学会认为，AIP是有别于特发性肺间质纤维化的一种肺间质性疾病，是一种具有潜在逆转可能的急性肺损伤疾病。一般认为，高压氧治疗一氧化碳中毒性肺水肿是有效的。但是临床观察到部分患者并非如此，已有报道高压氧治疗也会损伤肺泡上皮细胞诱发肺水肿，尤其是Ⅱ型肺泡上皮细胞最易被高压氧破坏，使其分泌的表面活性物质功能损伤或丧失引起肺不张、弥散功能障碍。虽然有些患者在再次高压氧治疗后早期并未出现呼吸窘迫及低氧血症，但不能作为完全排除肺损伤的依据。国内有研究者认为，高压氧治疗时压力越大、时间越长，肺损伤就越严重。肺部纤维化的过程可以持续到数周甚至数月才发生。目前国内外无相关病例及文献报道，因此需进一步的研究验证。AIP无明确诊断标准，主要通过患者发病特点、影像学及肺活检结果综合判断。AIP的发病与性别、职业无关，多发生于既往无基础疾病的患者。通过复习文献得出，其临床表现主要为咳嗽、发热及呼吸困难等。AIP早期（2周内）的胸部CT主要以渗出性改变为主，表现为双侧中下肺的外周散在分布的实质性病变阴影及磨玻璃影。AIP晚期因间质纤维化急速进展并出现肺组织、肺结构的破坏。此时CT表现主要为双肺弥漫的小叶间隔增厚、肺实变影、牵拉性支气管扩张及囊肿形成、蜂窝状改变，可合并肺实质的感染。其中牵拉性支气管扩张是此期的特征性表现，可作为患者预后不良的独立预测因子。病理改变早期以渗出为主，包括肺间质和肺泡内水肿，肺泡上皮细胞脱落、坏死，炎性细胞浸润。晚期病理可见透明膜形成、纤维母细胞或肌纤维母细胞弥漫增生，肺泡间隔增厚、肺泡腔纤维化。其中透明膜形成是AIP的组织学标志。

AIP无特异性治疗方法，及时诊断和早期干预可以提高AIP患者的生存率。笔者检索并分析文献发现，激素仍然是目前临床上AIP的主要治疗方法，其他的治疗方法包括氧疗、机械通气及免疫抑制药如环磷酰胺等。研究认为，AIP的发生可能与多种细胞炎症介质释放有关，可促进肺纤维化的形成。激素能在一定程度上抑制炎症介质的产生，在不可逆的结构性破坏之前阻断纤维增殖引起的机化，有一定的治疗作用，但临床对激素疗效的评价存在差异。Avnon等报道了9例确诊AIP患者在大剂量激素治疗后仅2例患者对激素有反应，其余患者在入院后均死亡。Quefatieh等研究认为，早期且高频率使用激素会使患者得到更好的预后。Ichi-kado等分析了31例接受大剂量激素治疗的AIP患者CT表现，结果发现处于弥漫性肺泡损伤的纤维增生阶段，特别是存在肺组织结构改变或者磨玻璃影伴支气管扩张的患者预后更差。究其原因，可能是仅有磨玻璃影或者实变表现的患者一般处于以急性渗出为主的病程早期，大剂量激素疗效反应良好。AIP起病急，在疾病早期即可出现严重的低氧血症。一旦患者出现急性呼吸衰竭应及早给予保护性机械通气，以维持正常的氧合。Gabriela-Venade等报道了3例AIP患者通过采用ECMO支持治疗改善顽固性呼吸衰竭，且ECMO也可减轻呼吸机相关肺损伤，并为临床肺活检提供可能。