轻型颅脑损伤二次昏迷死亡原因探讨

本组病例无论是车祸，还是打击、坠落所致颅脑损伤，伤后有0~30分钟昏迷病史，清醒后头痛，恶心呕吐。神经系统查体无定位体征。颅脑CT常无脑挫伤，可有骨折。上述表明原发性颅脑损伤轻。临床上常给观察生命体征、意识、瞳孔变化，并作对症治疗。在排除休克及其它疾患，一旦发生二次昏迷，表明原发性轻型颅脑损伤病情发生恶化，短时间内发生脑疝，在临床救治上，常常是措手不及。延安大学附属医院神经外科赵开胜

颅内血肿成为轻型颅脑损伤后病人二次昏迷的直接原因。本组47例，40例行颅脑CT扫描证实，7例经手术证实。其中硬膜外血肿40例，硬膜下血肿6例，脑血肿1例。出血量>60ml，最大120ml，出血均发生在幕上，额、颞、顶部，以颞部居多。由于颅内血肿形成，颅内压迅锰升高，在短时间内增高之颅 内压未达到缓减，发生小脑幕切迹疝，脑干功能受损，导致病人二次昏迷。

颅内血肿清除后脑疝未得到缓减成为二次昏迷患者死亡的主要原因之一。对于47例轻型颅脑损伤二次昏迷脑疝病人均采取血肿清除、去骨瓣减压术，术后脱水降颅压、激素等治疗，但这样外理并没有从根本上改变其预后。血肿清除后，受压脑组织不见膨起，若脑组织仍外于塌陷状态，可经颞叶下轻轻抬起钩回，使脑疝复位，解除钩回嵌顿疝。术中术者行腰穿并不方便，而经颞叶下抬起钩回，直接使脑疝复位，方法简单易行。部分术者对脑疝病人经天幕切开2~3cm，认为不但能减少应激性溃出血机会，且将特重型颅脑损伤患者重残—死亡率（34%）下降至9%。但切开天幕，破坏了颅内天然小脑幕结构，脑组织因重力或轻微颅内压增高，重新进入更大的“小脑幕裂孔”，增加发生脑疝机率。故血肿清除、外减压、颞叶下抬起钩回，成为解除小脑幕切迹疝良策之一。本组47例患者施行血肿清除、外减压术，未行颞叶下抬起钩回，使术后双侧或单侧瞳孔散大没有回缩，光反射未恢复，意识障碍无改善，提示脑疝未缓减。

缩短手术前时间。迟发性颅内血肿，因出血迅锰、量大，迅速形成脑疝，使脑干功能损害，且进行性加重。故缩短手术前时间，成为抢救脑疝病人成功重要前提条件。一方面，要求患者及时就诊，严密观察病情变化，如有颅 高压症状加剧，或意识由清醒转为嗜睡、昏 睡，考虑到有继发性颅 内出血可能。对已发生脑疝，且出现呼吸功能障碍者，紧急术前准备，在改善呼吸功能同时，立即行锥颅 ，血肿穿刺外引流术，姑且缓减高颅压，为血肿清除、外减压及海马钩回疝复位手术创造条件。资料表明，脑皮质神经元细胞可耐受缺血20分钟或更长；脑干缺血>30分钟,脑组织发生严重损害。故提倡脑疝后1小时内手术，而锥颅血肿穿刺外引流，可及时缓减颅高压，延缓脑疝到来时间，为手术清除血肿、外减压及颞叶下抬起脑疝复位迎得时间，可望降低死亡率。

脑干功能衰竭是轻型颅脑损伤二次昏迷患者死亡直接原因。由于脑疝时间>30分钟，脑干缺血缺氧，引起脑干功能障碍。临床上表现为深昏迷，双瞳孔时大时小，去大脑强直，高热、抽搐及生命体征系乱等。本组病例均因脑干功能衰死亡。对其治疗，急性期给脱水降颅压，营养脑神经等治疗。恢复期给改善脑微循环、针炙、中草药、高压氧及催醒药物治疗。部分作者提出用尼莫通及亚低温疗法对脑干功能恢复亦有好处。