精索静脉曲张：手术治疗还是保守观察？

精索静脉曲张是由于包绕精索的精索静脉和蔓状静脉丛的扩张而引起的血管性病变，是男性特有的疾病，多见于青壮年，以左侧最为常见。成年男性人群发病率约15%，男性不育症患者发病率30%-40%，精液异常的男性患病率为25.4%。上海交通大学医学院附属仁济医院男科黄燕平

精索精脉曲张通常无症状，多数在体格检查时发现，或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状团块，亦或是因为不育就诊时发现。有些患者可伴有坠胀感、隐痛、不适等症状，久站、步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失。此外，多数患者可同时合并有下肢静脉曲张、痔疮等疾病。

精索静脉曲张虽然是导致男性不育的一个重要原因，但并非所有的精索静脉曲张患者都会出现不育。因此临床上经常会遇到医生或患者犹豫不决的场面，面临手术治疗还是保守观察的两难抉择。针对精索静脉曲张，究竟该如何来选择治疗方案呢？总体而言，精索静脉曲张的治疗可分为尽早手术、观察后手术以及保守观察三种方案。

一、尽早手术：手术指征明显，需及时手术治疗改善或预防病情加重（符合以下任何一项）

1、存在男性不育：婚后规律性生活未避孕未育一年以上，女方生育力未发现异常；

2、虽然暂时无生育需求，但检查发现精液质量存在显著异常；

3、精索静脉曲张伴发严重的症状，如睾丸坠胀以及疼痛，明显影响生活质量；

4、出现临床II°及以上的曲张：阴囊皮肤表面可肉眼观察到迂曲的静脉团块或在阴囊内可触及明显粗大的静脉团，或者超声检查显示精索静脉内径≥2.8mm，反流时间≥4s；

5、患侧睾丸明显萎缩（患侧比另一侧体积小15%以上），或双侧睾丸萎缩及非其他因素导致的血清睾酮显著降低。

二、观察后手术：开始手术指征不明显，一段时间后病情加重需手术（符合以下任何一项）

1、精液质量降低，经过药物治疗3-6个月以上仍未改善，或者药物治疗后仍未生育者；

2、患侧睾丸体积逐渐萎缩，或患侧与健侧睾丸体积差异逐渐增加；

3、症状逐渐加重，复查超声提示I°转变成II°及以上，血清睾酮水平进行性下降。

三、保守观察：手术指征不明显，只需要观察或药物治疗（符合两项及以上）

1、已生育且无再生育要求；2、通过药物治疗后，精液质量明显改善或已受孕；

3、双侧睾丸无萎缩或者两侧体积无明显差异；4、无明显症状，血清睾酮水平在正常范围内。

精索静脉曲张有针对性的治疗方式还是以手术为主，目前主要的手术方式有经腹股沟或腹膜后开放性手术、腹腔镜下精索静脉结扎术及显微镜下精索静脉结扎术。但无论何种手术方式，都可能存在动脉损伤性睾丸萎缩、阴囊水肿、曲张复发等并发症。显微镜下精索静脉结扎术能更彻底地结扎静脉，精细保留动脉及淋巴管，具有恢复快、并发症少及复发率低、术后精液质量改善较佳等优点。与传统手术比较有明显的优势，显微镜下精索静脉结扎术已成为精索静脉曲张手术的金标准。

精索静脉曲张的保守治疗并非针对曲张本身，一般缺乏特效性。这些保守方案主要是针对曲张引起的症状或后果进行处理，比如阴囊托带或阴囊降温贴改善曲张引起的疼痛或坠胀感，口服药物改善精液质量。

总之，任何疾病的治疗原则都是尽量减少对身体的损害，使身体的获益最大化。在面临精索静脉曲张问题时，遵循治疗原则和各种方案的适应症，手术治疗还是保守观察的问题都将迎刃而解。