董晓荣教授：免疫相关不良反应(irAE)的处理要点

I-O疗法改变晚期NSCLC治疗格局

董教授介绍道，目前肿瘤免疫治疗（I-O）较成功的领域及研究热点主要集中在免疫检查点抑制剂，包括CTLA-4和PD-(L)1抑制剂。目前已有两种PD-(L)1抑制剂在中国获批。免疫治疗进展已经改变了驱动基因阴性晚期NSCLC的治疗模式。

晚期NSCLC患者可分为驱动基因阳性患者和驱动基因阴性患者。EGFR/ALK/ROS1阳性NSCLC患者首选相应的靶向TKI 治疗。PD-L1高表达（TPS≥50%）驱动基因阴性患者一线可选择免疫单药治疗；PD-L1表达1%~49%以及PD-L1阴性的患者可选择免疫联合化疗。免疫疗法用于晚期NSCLC二线治疗，与化疗相比也能带来更多生存获益。而且与既往标准疗法化疗相比，免疫疗法是一种更加高效且低毒的治疗选择。

irAE的处理，遵循指南共识

免疫治疗后产生的一系列因T细胞组织浸润而导致的毒性反应称为免疫治疗相关的不良反应（irAE）。免疫疗法相关的毒副反应比较独特，再加上免疫治疗是一种比较新的治疗手段，irAEs管理必须受到足够重视。

irAEs可见于全身各个组织和器官，PD-(L)1抑制剂和CTLA-4抑制剂的毒性谱存在不同。大部分irAE具有可逆性，易管理的特点；也有irAE可能很严重或威胁生命，累及多脏器。3~4级毒性发生率比较低，一旦发生就可能很难处理。

我们对irAEs的管理经验大多来自临床试验，临床上可根据NCCN、ESMO和SITC等机构发布的irAEs诊断管理的临床指南和共识进行处理。这些指南大同小异，比如在激素的使用量上，不同指南稍微有些差别，但是其基本策略均是依据irAEs的严重程度分级进行处理。

及早发现，及时处理，严密监测

irAE管理有五大支柱：预防、评估、检测、治疗和监测。irAE的早期诊断和适当管理至关重要，一旦发生irAE应及时处理，并进行密切监测，预防其发展成为严重的不良反应。

通常来说，irAE的处理措施为暂停给药，同时给予激素及免疫抑制剂处理。大多数irAE可以通过暂停给药±皮质类固醇激素得到缓解，并且可以逆转。irAE分级一般临床分为4级，对于1级irAE，一般不推荐激素和免疫抑制剂，是否停药需考虑患者的具体不良反应和累及器官等因素。对于2级irAE，应根据患者的不良反应和累及器官，给予口服激素、静脉激素或全身激素治疗。对于3~4级irAE，我们需要考虑住院处理，在口服激素的基础上，强调静脉应用激素或免疫抑制剂针对性地处理。

临床中发现的irAEs

目前中国临床医生也有了较多的免疫疗法的使用经验，我们在临床中也发现了许多免疫治疗相关不良反应，比如免疫相关性肺炎。一些患者使用免疫检查点抑制剂后出现呼吸困难等症状，以及影像学改变。我们需要根据irAE的严重分级进行处理，有的患者需要立刻停用或延迟免疫治疗；有的患者需要使用激素，如果小剂量应用激素无效，可能要加大激素的使用量；如果大剂量激素治疗仍然无效，我们可能就要考虑到应用免疫抑制剂。

我们也发现了较多的免疫治疗相关的心肌炎，很多患者使用免疫检查点抑制剂后出现心脏不适等症状，同时出现转氨酶、心肌酶谱升高，临床上要给予足够的重视。

我们在临床中遇到了一则罕见的脑炎病例，这是一位老年患者，他在PD-1抑制剂治疗两周后出现了进行性四肢肌力减退，头部磁共振检查发现大量水肿，结合症状考虑为脑炎。有些irAE的发生率很低（＜1%），一旦发生来势凶猛，可能会导致严重的后果，一定给予及时且适当的对症处理。

专家简介

教授，博士生导师，华中科技大学协和医院胸部肿瘤Ⅲ病区主任。
留学德国；兼任中国医师协会肿瘤医师分会青年委员、中国医促会胸部肿瘤分会委员、湖北省抗癌协会肿瘤内科治疗专业委员会副主任委员、湖北省抗癌协会肺癌专业委员会委员、湖北省医师协会肿瘤医师分会委员。

主持国家自然科学基金3项，省部级课题10余项，发表SCI论文20余篇，多种国际期刊审稿人。

擅长肺癌、食管癌、纵膈肿瘤的规范化和个体化治疗（放化疗、分子靶向治疗、免疫治疗、国际新药临床试验研究），尤其对肺癌精准个体化治疗有丰富经验。研究方向：肺癌转移、放射性肺损伤的机制研究。

                                                                                                                 （来源：《肿瘤瞭望》）