加味“行气阳明汤”干预脑出血后中风内源性清除的研究
2022年08月27日 276人阅读
内源性而非外伤性的脑实质内出血，是一种危害人类生命和健康的神经系统疾病。其具有起病急、高病死率和致残的特点，以老年人多发，男性稍多于女性。“行气阳明汤”医生组统计脑出血中风占全部中风比率的10%~20%，发病率仅次于缺血性中风。
其实中风乃是祖国传统医学之病名。直到近代西医的传入，在《中医临床诊疗术语：疾病部分》中才把中风分为缺血性中风和出血性中风。
但对于中风的治疗，如今方法仍很单一。其30天病死率为35%~50%，即使病人幸存下来，绝大多数存活者会遗留严重的神经功能缺损症状，调查显示首次脑出血后的复发风险为2.1%~3.7%，仅20%的患者于发病6个月后生活可自理。
“行气阳明汤”医生组主治医师褚尊贵大夫说：
“脑出血的变化是一个多因素参与的复杂过程，继发性损伤也是其中的原因之一。脑出血早期形成脑血肿，生成一些有害血肿成分，产生炎症反应，使周围血肿组织扩大，导致脑细胞死亡和脑神经组织损伤，引起继发性损伤。”
近年来，学界对脑出血的研究证据不断更新。外科手术主要以快速降低颅内压、解除组织压迫及清除血肿，作为治疗重要手段。一般出血量较大并合并严重脑积水且危及生命的患者，宜行外科手术治疗。但据多中心临床试验研究表明，早期实施外科手术治疗并不能达到良好的治疗效果，患者不能较好获益，仍有很高的残死率，并未有效提高患者的生活质量。
高血压是脑出血的最重要危险因素之一，75%的脑出血患者是由于高血压所引起的。所以在内科治疗方面，目前则以防治脑水肿和调整血压为主。
“行气阳明汤”医生组对近年的相关研究报告进行梳理，目前在血肿清除方面研究较多的治疗药物有：罗格列酮、辛伐他汀等。
以上药物虽依托于大量实验研究证明，在动物脑出血模型或体外实验中可有效清除血肿，减少脑出血后神经组织损伤，但一部分仍缺乏多中心、多样本的临床随机对照实验，未能充分证明在临床上的疗效，也未被广泛应用于临床。近年在脑出血急性期对血肿清除的治疗仍未取得良好果效。
因此，深入研究出血性中风的病理机制、探寻有效的治疗方药，并及早进行中药的干预治疗具有重要的医学价值及社会意义。
纵观古今医家的中医理论思想，脑出血的病因病机不外“痰”、“热”、“瘀”。治宜清热化痰开窍、活血化瘀，待热清痰消，神志正常，转以益气活血、通经活络为主。而在脑出血早期，多位医家更加强调“活血化瘀”的重要性，中医素有“治风先治血”之说，治疗瘀血当活血。
在国家“八五攻关”课题中，国医大师张学文认为脑出血的中医病机主要是血溢脑中、颅脑水瘀。而张根明等认为“血溢脑脉之外”是出血性中风急性期开始的标志，瘀血是其病理基础，痰浊、火热随之而生，诸邪化毒伤脑是其基本病机，互相关联共同组成了脑出血损伤的病理机制。
“行气阳明汤”医生组认为出血性中风是由脏腑功能失调，气机升降失常，血随气逆，上冲犯脑， 损伤脑络，络破血溢，血蓄于脑而发病。气血逆乱、脑络损伤是出血性中风的主要病机。其中，气机升降失常是出血性中风的病机关键，脑络损伤是出血性中风的病理基础，血蓄于脑是出血性中风的病理中心。
但在“活血化瘀”的过程中，“行气阳明汤”医生组强调，如过度控制血压又会容易引起低灌注损伤。而对于水蛭、虻虫等破血化瘀药物，须慎用。防止出现再出血的风险发生，所以此期应用活血化瘀类中药仍须酌情处理。
另，中风的治疗应视阶段性灵活处理。
在2008年，中华中医药学会将中风分为急性期、恢复期及后遗症期。急性期在发病2周内，神昏者可延至4周。恢复期在发病2周至6个月。在发病6个月以后则为后遗症期。
急性期主要由血肿产物的毒性作用、脑水肿、炎症反应等引起的病例变化，各变化之间相互影响，其中血肿产物的毒性作用起主要作用。
按“急则治其标”的原则，多以肝阳上亢、阳升风动、迫血妄行为主，治宜平肝熄风、凉血止血化瘀，宜用“行气阳明汤”加桃仁、三七等行气通络、止血宁血等品。
恢复期主要是遗留不同程度的肢体障碍或言语障碍。此期血肿完全吸收，脑水肿消退，炎症反应减弱。
恢复期及后遗症期多为气虚、阴虚或兼有痰、瘀，当按“缓则治其本”的原则，辨证选用益气活血、育阴通络的方药治疗。加强康复训练，配合中药扶正以去邪。
从上可见，在临床上脑出血使用“行气阳明汤”，在热型上仍要求其有和无。脉象上亦有硬性规定。脑出血患者的神志上，有轻重之别。尤其在二便上是很讲究的。
如小便不利的，是阳明病蓄水证，“行气阳明汤”当以利水渗湿，温阳化气化裁。
小便自利，但大便虽硬反易的，是蓄血证，当以攻逐蓄血加味“行气阳明汤”。
大便不通畅的，是阳明腑实证，当用攻下热结。
以上诸点，在临床上万万不能疏忽大意，混淆不清。但是，在临床实践中，病人除了以上型证之外，往往尚有好些夹杂证。
因此说，单独使用“行气阳明汤”基础方，是远远不能满足病证需要的。只有仔细地寻求病因和证候，除适应证之外，再行寻求出一个或几个临床症候群中的证候，以此再加辨证，进行加选方药，也只有这样，才会有比较好的临床效果。
比如，就同一种脑病而言，若兼见太阳病证型颈硬的就加用葛根汤，如张某就是如此获取掩效的。若兼见太阳病证型的，比如“体作有时”这一证候，则需加用大柴胡汤。如李某、刘某等就是如此取得显效的。
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