肉芽肿GLM与浆乳PCM的十大不同

　　肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM，简称肉芽肿GLM。导管扩张症MDE，1951年以前称为浆细胞性乳腺炎PCM，我一直简称为浆乳。这在临床和病理学上是完全不同的两种疾病，虽然在病理切片上20%的肉芽肿GLM可以伴发导管扩张症，但临床上完全被GLM所覆盖，只表现GLM独特的临床病理学特征，资深的病理专家能够明确的做出GLM的诊断，一些经验不足的病理医生就可能与浆乳混淆不清。浆乳也会有肉芽肿形成，但这个肉芽肿性炎不是小叶性肉芽肿性炎GLM，不要一见“肉芽肿”三个字就认为是GLM。现在我们暂且不谈病理学上如何鉴别，只讲临床上肉芽肿GLM与浆乳的十大区别，希望对乳腺科医生有所帮助。

　　1、发病部位不同：肉芽肿GLM发生于腺小叶，即末梢导管与很多腺泡构成的腺小叶，就是制造乳汁的地方。而浆乳是发生于乳晕下集合导管或较大的导管，是输送乳汁的管道系统。正因为此，肉芽肿的肿块90%始发于乳房的周边地区，而浆乳90%始发于乳晕周边2厘米的中心区范围内。中心区是导管集中的部位，而“微腺体”可以散布很远的地方，经常深入到脂肪组织内。

　　2、炎症性质不同：肉芽肿GLM属于Ⅳ型迟发型超敏反应，是自身免疫性炎症。而浆乳属于反应性炎症，是导管内容物外溢引发周围组织的炎症反应，这在病理学上分属于两个章节。如果你有时间，可以翻阅病理学书籍。

　　3、病程长短不同：肉芽肿的平均病程仅3--4个月。浆乳的病程可长达数十年，反复发作，在数年内可以无任何临床症状。

　　4、好发年龄段不同：肉芽肿平均年龄30岁左右，很少超过40岁 ，除非生育过晚。一般最小的小孩2-3岁，很少超过7岁，最大12岁。浆乳的好发年龄较大，经常达到50岁以上，导管扩张症病名提出者Haagenson总结的110例，平均年龄54岁。从发病年龄上看，二者有着明显的差异。

　　5、临床过程不同，即疾病的自然史不同：肉芽肿发病突然，进展快，病情重，一夜之间全乳肿痛，或巨大肿块，一周内即可红肿化脓。有12%的双侧同时或先后发病倾向，少数病例也可有3—10个月缓解期，常被误认为是保守治疗的效果，但最终还会急剧发作。皮肤红肿破溃流脓，肿块此起彼伏或伤口长久不愈合，一些人可能倍受煎熬后自愈。我们333个乳房统计平均病程仅4、5个月，最长病程是4年。中药保守治疗的一例3年后复发。肉芽肿GLM的急性炎症表现相当严重，可谓是“爆发”，浆乳相对较为和缓。目前发现肉芽肿GLM的自然病程最长可达4年;浆乳的病程可达30年，可临床治愈数年，不发作时如同常人，以后多次反复发作，是典型的慢性炎症。

　　6、术后复发率不同：肉芽肿GLM目前所做的扩大切除或肿块切除、区段切除术，国外文献统计术后复发率是16—50%，平均38%，至于切开引流不在统计之内，这是困惑全世界的难题，至今没能很好的解决。我们不断改进手术方法，仍不能保证不复发，个别病例十分棘手。尤其是皮肤溃烂导致的局部复发，一次手术难以根除。相反浆乳只要切除中心区的导管，很少复发。浆乳已经有91年(1923--2014)的历史，早已不是医学难题，与GLM不能同日而语。

　　7、侵犯真皮的倾向不同：肉芽肿GLM对真皮有特殊的亲和力，当炎症波及到皮肤时，常在真皮内形成化脓性肉芽肿性炎，局部形成皮肤的“鹤顶红”。有时皮肤颜色正常，也不能完全排除累及小片真皮，受侵犯的真皮如果术后残留，就可能局部皮肤溃烂，也就是引起局部复发的主要原因，需要再次清除。

　　8、下肢结节红斑：迄今为止，尚未发现那本医学书籍记载结节红斑与乳腺疾病有关。但是我可以证实20%的肉芽肿GLM伴发下肢乃至全身的结节红斑，特别是脚部的结节红斑，颇有点风湿病特征，但至今没有一位风湿病或皮肤科专家问津。现在，我已把下肢结节红斑作为肉芽肿诊断的重要指标。也就是说，只要乳腺的炎症伴发了结节红斑就可以肯定是GLM，而非浆乳。因为在我40年治疗浆乳的经验中，没有一例发生过下肢结节红斑。

　　9、多发关节痛和其他全身性症状：10%的GLM伴发多处关节痛，常累及膝踝关节，或手指小关节。关节痛或红肿不能行走，甚至需要座轮椅。还有莫名其妙的牙痛，颈部、肘部疼痛，头疼、腰疼，全身倦怠、酸懒乏力，反复的荨麻疹，脸部血管神经性水肿，全身反复出现的皮疹，还有发烧甚至40度高烧，白血球升高，血浆球蛋白IgG4升高，20%高泌乳素血症等等。而浆乳很少有全身性症状。

　　10、手术的难易程度相差甚大：尽管目前世界大多数学者倾向于手术治疗肉芽肿GLM，但是目前还没有公认的肉芽肿的最佳术式，都是处在摸索阶段。我国的肉芽肿病人急剧增加，这是我们研究肉芽肿手术的绝佳时机。而浆乳的手术治疗历史悠久，效果已经肯定，早已不是什麽难题。肉芽肿GLM的手术难度在于如何保证清除的彻底，又要保住术后乳房外形美，可以认为乳腺手术的最高境界，在GLM的手术中表现的最为突出。不同术者在切口大小，术后外形，复发率之间差异甚大。所以肉芽肿GLM与浆乳，这两种疾病的手术方式、手术范围和难易程度不能相提并论。