范颖晖教授：术后慢性疼痛的微创治疗

2017-03-10 范颖晖
转载自 vision 《麻醉眼界》

手术后的疼痛不仅给患者带来痛苦，而且可以引起机体发生一系列病理生理改变，甚至诱发严重并发症，增加术后死亡率。严重创伤性刺激所引起的剧烈疼痛会加重患者的心理负担，诱发不良反应，还可能导致循环系统功能异常，增加肺部并发症，引起免疫系统功能抑制以及凝血机能。如何有效地控制术后疼痛，是目前医、护、患三方迫需解决的问题。

1、脉冲射频治疗与阴部神经痛

《麻醉·眼界》杂志：一项于2016年发表于《麻醉学》杂志的临床报告，讨论了两例成功地利用超声引导脉冲射频（PRF）治疗阴部神经痛的案例，并提出了一篇于阴部神经阻断技术的文献综述，其观点为，PRF可以成为阴部神经痛的有效管理方法。请您简单介绍对于神经病理性疼痛的治疗，PRF有哪些优势？与常规射频（RF）技术有何不同？

范颖晖教授：“RF和PRF治疗的区别主要在于电流的模式和温度的控制，PRF采用脉冲电流，控制电极的最高温度≤42℃，而RF是持续电流，温度可高达80℃。PRF对神经结构无破坏作用或影响较轻，主要通过神经调制发挥治疗效应，因此PRF治疗可改善神经病理性疼痛的异常传导，而RF技术因消融毁损了神经组织，引起的损伤及并发症相对较多。”

RF和PRF治疗的区别主要在于电流的模式和温度的控制，PRF采用脉冲电流，控制电极的最高温度≤42℃，而RF可高达80℃。PRF对神经结构无破坏作用或影响较轻，主要通过神经调制发挥治疗效应；而神经细胞在44℃以上开始发生变性坏死，RF技术产生的高温会使神经元肿胀、神经纤维脱髓鞘变性，因此引起损伤且并发症相对较多。RF使用的电极裸端有10mm和5 mm不同规格，可能毁损神经及周围的软组织，从而导致局部组织产生肿胀；如果感觉和运动神经都被毁损，患者该神经所支配的相应区域会产生明显的无力感；甚至患者接受RF治疗后短期内可能出现疼痛加重的反应。

一般而言，接受PRF治疗的患者不会出现明显不舒适的情况。当然，从目前的循证医学证据来看，支持PRF作为治疗手段的证据尚不充足，但是根据临床实践经验来看，PRF的适应证范围有越来越宽的趋势。

2、血管性疾病患者的术后疼痛管理

《麻醉·眼界》杂志：随着人口老龄化程度加重，血管性疾病的发病率逐渐增加，随之而来的是该类患者对于术后慢性疼痛管理的需求增加。血管性疾病患者常伴有多种并发症，因此疼痛管理相对于其他患者更复杂，尤其在慢性疼痛方面，临床医生对于疼痛机制的理解有助于把握治疗的逻辑方向。请问血管性疾病患者的术后慢性疼痛机制是什么？对于疼痛科医生而言，临床上遇到该类患者，术后慢性疼痛治疗应当遵循怎样的镇痛策略？

范颖晖教授：“血管性疾病患者的术后慢性疼痛主要由于组织发生缺血缺氧，细胞释放炎症因子和细胞因子，交感神经纤维芽生，使神经系统发生病变，产生患者不能适应的病理性疼痛。其术后慢性疼痛的治疗应当根据疼痛的成因，对症治疗。”

从分子机制而言，疼痛发生的机制是感觉神经和交感神经之间的耦联。当患者的组织发生缺血缺氧后，细胞释放炎症因子和细胞因子，刺激胶质细胞大量活化，交感神经纤维芽生，背根神经节内交感神经纤维发出的芽枝在感觉神经元周围形成篮状结构，导致神经本身缺血缺氧，使神经系统发生病变，产生患者不能耐受的病理性疼痛。对于接受糖尿病血管病变手术、动脉内膜剥脱术等因缺血导致疼痛的患者，可以通过调节交感神经的方式改善术后慢性疼痛，如阻滞交感神经节、行射频治疗或者脊髓电刺激等。

术后慢性疼痛的镇痛方式需要根据疼痛的成因来制定。①术前有无慢性疼痛。患者手术之前有无慢性疼痛，是与术后慢性疼痛明显相关的有统计学意义的因素。若患者手术之前已存在三个月以上的疼痛，临床医生需要注重术前的治疗策略，关注患者在手术准备期间的疼痛是否得到适当的治疗和控制，术前疼痛的控制将直接影响术后镇痛的效果。②围术期疼痛管理。循证医学证据证实，为此类患者实施超前镇痛，即术前行区域神经阻滞，术中进行持续性的神经阻滞，术后用周围神经阻滞加静脉镇痛泵给予术后48小时急性疼痛的处理，如果疼痛处理得当，有利于促进慢性疼痛的缓解康复。

有统计数据表明，不论采取何种镇痛措施，患者术后还是有发生慢性疼痛的可能。术后疼痛出现慢性化的原因比较复杂，不同人群受到外周疼痛刺激后，中枢神经系统中传递疼痛的通路和关键的核团对于刺激的反应存在差异，因而部分人群更容易从急性痛过渡到慢性疼痛。此外，女性发生术后慢性疼痛的情况相对较多。再者，术中是否存在神经损伤，也是非常关键的因素。如开胸手术离断肋骨时，有可能伤及肋间神经，以往有术者关注到这一问题，采取肋间神经冷冻或切断，还是出现了肋间神经的病理性疼痛。如今胸腔镜等微创手术减小了创伤，但腔镜穿刺进胸时仍须注意尽量避免损伤肋间神经，减小损伤几率，从而减少术后慢性疼痛。由此可见，手术区域的神经保护是非常重要的。而对于截肢手术这类必须要损伤神经的手术，疼痛科医生需要关注到上述各个因素，如果患者发生神经瘤，可行神经射频热凝治疗；如果发生幻肢痛，可行神经电刺激治疗；如果是瘢痕疼痛，可行瘢痕内注射小量糖皮质激素治疗。镇痛策略的重点在于个体化评估，解决炎性因素，缓解外周与中枢神经痛，规范应用治疗神经性痛的药物如抗惊厥、抗抑郁药物，改善神经重塑，合理采取干预措施，起到控制疼痛的作用。

3、射频神经切断术与围术期疼痛管理

《麻醉·眼界》杂志：一项于2016年发表于《国际风湿病杂志》的研究，共纳入73例慢性膝关节骨性关节炎（OA）患者，比较膝关节内注射和射频神经切断术的镇痛效果，研究结果发现，两者镇痛效果无统计学差异，而膝神经射频神经切断术是一种安全、有效的镇痛手段。请您简单介绍射频神经切断术对于术后慢性疼痛管理有何优势以及其适用的手术类型？

范颖晖教授“膝神经射频神经切断术可切断支配关节的末梢神经，阻断疼痛的传导，而不影响运动功能。其主要作用于外周神经，尤其针对感觉神经，而不适用于切断混合神经。”

临床研究发现支配关节的末梢神经很细小，切断以后可减轻疼痛，而不影响运动功能，射频神经切断术可达到这一效果。OA患者长期处于慢性痛的状态，行膝关节置换术才可彻底恢复运动功能。但是由于某些患者罹患慢性并发症、恐惧手术以及费用等问题，相当比例的患者并未行膝关节置换术，同时疼痛又非常剧烈，甚至影响日常下床活动。面对这类患者，膝神经射频神经切断术是一个很好的选择，其可以切断导致疼痛的神经，阻断疼痛的传导通路，长期、剧烈疼痛的传导会导致神经重塑，脊髓和脑对疼痛越来越敏感，发生痛觉异常、痛觉过敏，甚至痛觉超敏，从而降低患者的生存质量。

射频神经切断术主要作用于外周神经，尤其针对感觉神经，而不适用于切断混合神经（如坐骨神经）。射频神经切断术通常应用于腰椎术后腰背部酸痛的患者，通过射频热凝脊神经后内侧支，可减轻其腰背部疼痛，而不影响运动等其他功能。行射频神经切断术前，疼痛科医生首先会做诊断性阻滞，先用少量局部麻醉药，确定疼痛的责任神经，寻找治疗靶点；行射频治疗时，会先测试患者的感觉神经和运动神经，确保感觉测试与疼痛区域相对应，而没有刺激到运动神经，然后选择适宜的参数进行微创神经射频手术。

4、术后慢性疼痛微创治疗的病例解析

患者、男性、65岁

主诉：术后左颈胸背持续性疼痛8月余

现病史：患者患早期肺癌，行左侧肺癌开胸肺叶部分切除术，手术后无须放化疗。手术过程顺利，麻醉为双腔气管插管静吸复合麻醉，术后用静脉自控镇痛泵两天。术后2周左右出现手术切口疤痕附近火烧样电击样痛。近2月感左颈项肩胛部酸痛刺痛，伴左上肢放射痛麻木，严重影响夜眠，仅能取坐位，不能平卧或左侧卧。

体格检查：患者慢性病容，表情痛苦，颈椎棘突间压痛（+），左侧椎旁压痛（+），左臂丛牵拉试验（+），手术疤痕平整，无明显隆起，切口附近至背部相应神经节段皮肤触痛（+），痛觉敏感，无红肿，皮温不高。
实验室检查：均无异常。

辅助检查：胸部CT示为术后表现，未见肿瘤复发影像；颈椎核磁共振示颈椎间盘C4~6向左后方突出，压迫神经根。

诊断：肋间神经痛，颈椎间盘突出。

治疗经过：第一次，C形臂X光透视下左颈4~6神经根阻滞。左胸瘢痕皮下注射。治疗后第3天开始左颈项肩背痛缓解>60%,左背部痛敏皮区疼痛无明显减轻。第二次，C形臂X光透视下左颈4~6神经根阻滞。左胸肋间神经诊断性阻滞。左颈肩上肢痛缓解，能平卧，夜眠明显改善。左胸背肋间神经阻滞后疼痛消失，2小时后复现。第三次，X光定位下，相应3个相邻节段肋间神经射频热凝术。术后2周开始左胸背疼痛感明显缓解，触觉减退，停用强阿片类药物，患者面露笑容。

《麻醉·眼界》杂志：肿瘤患者通常非常惧怕疼痛，有哪些因素导致其接受肿瘤切除术后较之普通患者术后疼痛程度更加剧烈？上述病例治疗过程中选择的镇痛技术和镇痛药物是出于何种考量？在慢性疼痛治疗领域，结合了介入技术的一系列微创治疗方法发展迅速，进一步拓展了疼痛诊疗的业务范围，并在多种疼痛疾病治疗方面均取得了令人鼓舞的成效。请问在临床工作中如何更好地运用术后慢性疼痛的微创治疗，以促进患者早日康复？

范颖晖教授：“术前已存在剧烈的慢性疼痛、心理因素和手术创伤范围大是导致肿瘤患者术后疼痛程度相对比较严重的原因。术后慢性疼痛的微创治疗是疼痛治疗的特色技术，医生需要合理掌握适应证，精通具体参数的调整、神经的选择，有很多工作需要去做。”

肿瘤患者在术前已存在长期、剧烈的疼痛，因此比普通术后疼痛的患者更容易发生术后慢性疼痛。此外，患者的心理因素也是一个重要因素，由于自身对于疾病的心理预期和周围人不断的意识强化，更加认为自己的疼痛非常剧烈。有些肿瘤切除术创伤范围也的确比较大，可能涉及大范围的神经丛，直接导致患者产生较强的痛感。

上述病例中的患者出现剧烈疼痛时，家属担心是否存在肿瘤复发，但体格检查和影像学检查结果表明，患者的神经没有受到任何肿瘤的侵犯。该患者是肺癌早期患者，不需放疗化疗，术后预后非常好，之所以出现剧烈疼痛，心理焦虑也占了很大的因素。近期疼痛加重的主要原因是颈椎间盘突出，患者第一次接受左颈4~6神经根阻滞治疗后，炎性水肿减轻，颈肩上肢的疼痛有所缓解，第二次治疗后疼痛明显改善。从病例来看，该患者的疼痛同时存在3个因素：颈椎病、肋间神经痛和瘢痕痛，因此治疗措施为先治疗颈椎病，再进行瘢痕区域的阻滞，再予以肋间神经射频热凝术。由此可见，术后慢性疼痛治疗首先需要明确诊断，同一患者可能复合多种情况，疼痛科医生应针对病因各个击破。此外，复杂慢性疼痛及相关的精神心理问题，还需要多学科合作综合治疗。

小结

术后慢性疼痛的微创治疗是疼痛科的一个特色技术，疼痛科医生要合理的掌握适应证，掌握具体参数的调整、神经的选择，有很多工作需要去做。微创治疗毕竟会造成创伤，不能冒然的做毁损性的治疗，一定要通过规范的诊断性阻滞来确定治疗靶点，并且跟患者充分沟通，使其理解治疗程序和后续处理，如行射频治疗以后由于神经再生，疼痛可能会再次出现，届时可以再行射频等治疗。疼痛临床需要做好长期的随访评估工作，关心患者的生活质量，关注病情的转归，不断提高诊疗水平。