手术麻醉苏醒后瞻妄、躁狂、认知功能下降，如何解？

神经科急诊班时，经常会碰到外科患者特别是泌尿外科、骨科的高龄患者术后突然出现精神亢奋、哭闹、烦躁、躁狂，甚至伴有攻击行为。病因是什么，麻醉苏醒？麻醉药物副作用？药物过敏？脑卒中？应激性精神障碍？在焦头烂额之际，却又无从下手，抽血、CT、核磁…病人躁狂，你请我大神经科会诊，我也跟着躁狂…

有的老师会诊断术后认知功能障碍（stoperativecognitivedysfunc-tion，POCD）。POCD是指术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细微的神经病理体征和神经心理障碍，主要涉及与思考记忆相关的问题，是一种以记忆力受损、学习能力下降和注意力不集中为特征的轻度认知功能障碍，常发生于手术一周以后，可持续数周、数月或更长时间。它所涉及的认知范围较广，比如记忆、信息的处理与执行功能等，而且一般说来，术后认知功能障碍非急性起病不利于早期诊断，甚至许多患者出院后直到发现或者被发现在生活或工作中行为失常后才被确诊。

而术后谵妄（postoperativedelirium，POD）是指患者经历外科手术后出现的谵妄，是手术后常见的并发症，主要发生在术后1～3天，欧洲麻醉学会2017年《基于循证和专家共识的术后谵妄指南》给出的术后谵妄发生时间为患者麻醉苏醒期至术后第5天。尽管术后谵妄可以发生于任何年龄，但高龄仍是术后谵妄的高危因素。新近研究认为，术后谵妄与术后长期的认知和非认知疾病的发生相关，可导致创伤后应激障碍、影响患者生活质量、延长住院时间、增加住院花费，并与术后短期及远期的死亡率呈正相关。亦有人认为术后谵妄是术后认知功能障碍的一个临床亚型，其实两者是两个不同的概念，其临床表现、诊断及发病机制等并不能一概而论。
现认为术后谵妄是由手术创伤、麻醉等多种因素诱发或加重的神经系统性病变，术后谵妄的危险因素很多，可分为两大类：易感因素与诱发因素。易感因素主要是指患者在入院之前就已经存在的危险因素，如高龄、认知功能损害、术前合并有贫血、射血分数低、颈动脉狭窄、肌酐水平高、多器官功能不全、视力障碍、听力障碍、酗酒等；诱发因素主要是指患者入院以后出现的危险因素，如疼痛、抑郁、贫血、合并感染、营养不良、活动受限（保护性束缚）、低氧血症、脱水和水电解质紊乱、尿潴留和便秘、睡眠剥夺、药物等。

根据临床表现，术后谵妄可分为三种类型：（1）活动亢进型：约占25.0％，表现为高度警觉状态、躁动不安、对刺激过度敏感、可有幻觉或妄想，一般易于发现并能及时诊断；（2）活动抑制型：约占50.0％，表现为嗜睡、活动减少，在老年人中较常见，因症状不易被察觉，常被漏诊，预后更差；（3）混合型：约占25.0％，上述两种类型的临床特点均有。
术后谵妄一旦发生，立刻进行对因治疗和对症治疗十分重要。由于术后谵妄是多种易感因素和诱发因素共同作用的结果，所以术后谵妄的预防和治疗主要是针对多种危险因素进行的干预。该病通常可以完全缓解，更值得庆幸的是，高达40.0％的谵妄是可以预防的。

2017版欧洲麻醉学会《基于循证和专家共识的术后谵妄指南》针对危险因素的对应干预措施推荐意见

2016版老年患者术后谵妄防治中国专家共识针对术后谵妄的综合性预防措施

如患者出现激越行为，威胁到自身或他人安全，并且非药物治疗无效时，可使用抗精神病药物改善患者的精神行为异常。常用的控制谵妄患者激越行为的治疗药物如下：(1)氟哌啶醇小剂量口服或肌内注射O.5～2.0mg／2～12h，静脉使用会引起Q-T间期延长，因此应慎用；(2)奥氮平：锥体外系不良反应小于氟哌啶醇，口服或舌下含服，起始剂量1.25～2.50mg／d口服。建议小剂量短期使用。