男性女性非淋菌性微生物感染的病原学研究——编辑自《非淋菌性尿道炎病原学诊断专家共识》by蒋氏男科

作者注：所有黑体字均为作者原创、长期临床经验总结。

一、概述：

NGU （作者注：非淋菌性尿道炎，下同）实质上、准确地说应该包括男性女性在内的、除淋球菌以外的某一些特殊、特异性微生物感染引起下尿路感染、生殖道炎症、盆底炎症与盆底慢性疼痛（甚至包括男女外生殖器炎症，如生殖支原体感染引起的顽固性阴茎头、冠状沟感染与慢性炎症）。

NGU 是指除淋病奈瑟菌以外的其他病原体感染而引起的尿道炎。NGU是男性常见的一种泌尿生殖道疾病，其主要症状包括尿道分泌物增多、尿痛及尿道不适，但约有 20%～50% 的感染没有明显临床症状。沙眼衣原体(CT) 是 NGU 最常见的病原体，生殖支原体(MG) 近年来也被证实是仅次于CT 的 NGU 病原体，此外还有解脲脲原体(UU) 、微小脲原体( UP) ，人型支原体( MH) 、腺病毒 、阴道毛滴虫( TV) ，单纯疱疹病毒 (HSV) 、副流感嗜血杆菌 (作者注：Hpi，有的把流感嗜血杆菌也列入NGU病原学范围) 等。

二、 临床表现与特征：

大约 20% ～ 50% 的男性 NGU 患者没有明显临床症状。有症状的感染主要表现为排尿不适，伴尿道分泌物增多，呈浆液性或浆液脓性。女性 NGU 患者的临床表现不如男性典型，无症状感染者要高于男性，大约为 70% 。

1 、NGU潜伏期： 患者多有不洁性生活史，潜伏期一般为 1～3周。(作者注：1、潜伏期因人而异，有的需要较长时间才能爆发出来；2、固有原发泌尿系疾病、慢性前列腺炎常常病情复杂，成为易染因素；3、生殖支原体潜伏期长；)

2、所感染或波及的组织器官范围：宫颈、阴道、尿道、睾丸附睾、尿道腺体、有争议的前列腺精囊腺、外生殖器、

3 、男性患者的临床表现: 尿痛、尿频或尿道刺痒和不适感; 尿道分泌物增多，呈浆液性或浆液脓性，较稀薄，量少; 少数情况下尿道分泌物可呈脓性，甚或带血性; 有时感觉阴茎体局部疼痛。部分患者可伴发附睾炎。也有相当一部分患者无任何症状，仅在较长时间不排尿或清晨首次排尿前，尿道口可出现少量黏液性分泌物，有时仅表现为痂膜封口或裤裆污秽。

作者编注:实际我们不能单独片面理解男性NGU，它实际上包括了多种感染的可能，如急性NGU往往可能合并一般细菌感染，在90年代，NGU往往被急性淋菌性尿道炎所掩盖，这导致了临床医师与患者往往只讨论常见的NGU微生物，即只见树木不见森林。医患往往缺乏有关特异性尿道炎的临床症状表现特点的认知，一看到流脓就一概认为是急慢性淋病，特别是慢性、或突发的尿道口溢脓而误认为是慢性淋病，实际上它可能是慢性生殖支原体感染的持续存在症状之表现。往往由于认知的缺乏导致检查治疗的偏差。

4、女性患者的临床表现： 尿道分泌物增多，呈浆液性或浆液脓性; 尿痛、尿频; 白带增多、色黄或带血性，或有异味。非月经期或性交后出血。宫颈口可见黏液脓性分泌物，宫颈充血、水肿、脆性增加，触之易出血，有时见较为典型的肥大性滤泡状外观。很多女性患者无任何症状是NGU的极其之重要特点（作者编注）。（作者编注：实际上女性非淋菌性微生物微生物感染包括尿道炎与阴道炎、宫颈炎、感染性盆底疼痛PID）.

5、（作者）类非淋菌性尿道炎：现实临床工作中，有相当部分高危以后病例症状表现为尿道种种刺激症状，灼热烧灼感、刺痛、刺痒、酸痛、或难以名状的难受刺激症状，且，患者用了很多方法做检查却无法找到病原体，这部分病例在存在着下尿路上皮的炎症性损伤、神经感觉异常以外，不排除不明原因的、包括下文提到的、一般医疗机构没有开展的实验室检查之感染源与病因（有报道称研究发现引起NGU的病因有多种，包括除感染性因素沙眼衣原体、生殖支原体、解尿脲原体、阴道毛滴虫、腺病毒、单纯疱疹病毒、肠球菌、以及念珠菌等。也包括非感染性因素如尿道插管、膀胱镜检查等机械刺激，或防腐剂、杀精剂等化学刺激也可引起NGU），有的病例试用四环素、土霉素类、大环类脂类、喹诺酮类甚至砜类抗生素而倒推获得诊断。

在美国，近 50%的 NGU 患者中找不到病因， 称为独特型尿道炎（idiopathic urethritis，IU），这些患者往往症状轻，无高危行为， 可能存在没有发现的性传播病原体或为非感染因素。

三、常见病原体：

流行病学研究表明，CT、MG、UU 和 MH 是 NGU最常见 的病原体。其 中，CT感染 率为11%～50%，MG 为 6%～50%，UU为 11%～26%，MH为1%～4.1%。 欧美研究发现，在某些男性 NGU 人群中，MG 感染 率比 CT 更高。世界卫生组织( WHO) 的报告 指出，在有症状 NGU 男性尿道中 MG 感染率为15%～25% ，无症状NGU 中为5%～10%.(作者注：从下面排序来看，可以看出沙眼衣原体、生殖支原体的致病重要性；所例举的病原体种类说明了NGU病因学的极其多源性)

1、 沙眼衣原体（CT）： CT 是最常见的经典的性传播疾病病原体，根据WHO估计，每年约有9200万新发病例。CT 可引起沙眼和包括男性尿道炎、附睾炎、直肠炎等多种感染。

2、生殖支原体（MG）： MG 感染导致的临床症状通常较 CT 感染明显。循证医学数据表明，MG与急性、慢性或复发性 NGU 相关。男性泌尿生殖道 MG感染常伴发前列腺炎和附睾炎。MG 通过男-男直肠性行为可引发直肠感染，进而导致直肠炎。有研究发现，某些 Ｒeiter 综合征患者、类风湿关节炎患者和多发性关节炎患者的关节腔内可检出 MG，提示 MG 对关节有一定致病作用，推测 MG可能从生殖道向远处播散而致。MG 感染可引起女性尿道炎、宫颈炎和盆腔炎，同时与女性细菌性阴道炎有明显相关性。其感染与、女性不育、习惯性流产、死胎、低出生体重儿等有关。另有研究发现，MG可粘附在精子的不同部位，影响精子运动轨迹和精子活力，并可通过精子作为载体进入女性生殖道，引起生殖道感染。（作者注：MG男性感染尤其是慢性感染的主要症状就是尿道口异常分泌物，常常与慢性淋病、慢性细菌性前列腺炎、甚至前列腺溢液难以区别鉴定。MG与女性感染性盆腔炎-PID有关：已有不少证据表明由于复合感染也由于菌群失调免疫波动，MG感染的女性患者同时出现下尿路刺激症状与尿道炎）。

MG 感染与持续性或复发性NGU具有显著相关性。28%男性MG感染患者会发生阿奇霉素1g单次口服治疗失败的情况，这和单一剂量治疗产生大环内酯类耐药性发生相关。41%持续性和复发性NGU感染男性患者在使用多西环素治疗后仍能检测到MG，其对喹诺酮类药物也会产生耐药性.(作者注：MG的耐用性可能包括1、与生俱来的的固有耐用性；2、 当前流行的如单剂量1g阿奇霉素治疗方案可能是产生耐用性的重要原因，因为它可能忽略了男性感染部位的广泛深入性；3、广泛应用各种抗生素所产生的耐药基因的“传递”。4、不同的免疫个体背景与固有一成不变的流行治疗方案的冲突造成了生殖支原体感染广泛的耐药性；5、到目前为止中国大陆很多临床一线医师尚未认知、认识到生殖支原体感染的流行病学、危害性，有的医师甚至告知患者MG感染无关紧要。至于中国台湾就更不知道了，因为，台湾到目前为止，解脲支原体与沙眼衣原体人型支原体都分不清楚。)

3、解脲支原体（UU）与微小脲原体( UP)：UU与男性不育、慢性前列腺炎、宫颈炎、习惯性流产、死胎、新生儿低体重等有关。由于UU是一种条件致病菌，在人群中有相当数量无症状的UU携带者。UU的降解产物可使阴道的pH值增高，有利于其他细菌的繁殖和感染，约有25%～30%的女性泌尿系统感染与UU有关，男性感染率低于女性。

微小脲原体( UP)（作者注，Up是泰国STD是必查的项目） 2007年，国际细菌学分类学会将UU中的生物1型作为一个新物种，称为UP。由于UP和UU在生物学特性、系统发生学等存在诸多差异，有必要单独考虑UP在NGU中的作用及相应检测方法。

（作者注，实际上解尿支原体二大生物群，生物一群包括 1、3、6、14 四种血清型，生物二群包括其他的十种血清型即2、 4、5、7-13。有人认为生物一群即是UP,可能为男性尿道中的定植细菌,而UU与尿道炎相关，常规培养不能区分这两种不同的尿原体，但可通过 PCR RNA进行检测。研究还表明 UU 的细菌载量和亚型与致病相关，如Uu16S rRNA 基因拷贝数与尿液中白细胞数间有阳性相关性。进一步研究发现UU分为3个血清亚型，其中仅 Uu 亚型 1与尿道炎相关，这表明常见UU阳性者不一定致病，这也许是婚检取消解脲支原体检查的原因。）（作者注：1、相关文献请参考作者网络相关文献《关于解脲支原体感染与慢性前列腺炎》、《关于解脲支原体感染与慢性前列腺炎》、《关于解脲支原体的致病性》。2、解脲支原体与人型支原体在中国大陆已经从婚检项目中彻底取缔。）

4、人型支原体（MH）: MH 是女性泌尿生殖道感染的病原体之一。成年女性阴道后穹隆或阴道中常可检出，男性尿道检出率较低。由于检出率低，研究数据较少，国外相关指南中暂未把 MH 列为建议检测项目。

5、病毒类

（1）腺病毒(ADV)：ADV是 DNA 双链病毒，可引起人类多种疾病，如呼吸道感染、胃肠炎、角膜结膜炎等。以往认为腺病毒不是生殖道感染的病原体，但在美国、澳大利和日本等有报道腺病毒相关的尿道炎，Bradshaw 等在澳大利亚墨尔本性健康中心进行了病例对照研究，结果显示，在有症状NGU患者中，腺病毒的阳性率为4% ，且腺病毒感染有独特的临床特征和行为特征，与口性行为和男-男性行为( MSM) 相关，临床上通常尿道口有炎症和中度至重度尿痛。【作者注：腺病毒性NGU者39%伴有结膜炎，常有季节性，秋季至春季多见。已报道引起尿道炎的腺病毒型别主要有 HAdV-4(E亚群)，HAdV-35(B 亚群)，HAdV-9,37,49，56(D亚群）】。

（2）（作者）单纯疱疹病毒 （HSV）：引起GH的病毒包括HSV-1和 HSV-2，有观察到10.3%的NGU尿道炎的男性患者的尿道中检测出HSV-1 和 HSV-2。 Bradshaw等在病例对照研究中发现NGU男性患者中HSV-1 阳性率 2%，同腺病毒一样HSV 所致的NGU尿痛症状明显、尿道口有炎症。另一研究发现在性病门诊有尿道炎男性患者中HSVDNA 阳性率 6.6%。这些研究表明HSV 为男性NGU 的病因之一。由于HSV病毒复发与个体免疫力密切相关，它的存在为NGU反复发作，缠绵难愈，密切相关，也是NGU极其难以治疗的重要原因。本指南指出“HSV 在男性 NGU 患者中的报道较少，感染率约 2%～3%”。

（3）（作者）EB 病毒（EBV）： EBV主要通过唾液传播，在儿童和年轻人中常见。主要感染B淋巴细胞，也能感染上皮细胞，在宫颈冲洗液的宫颈上皮细胞以及阴茎和外阴粘膜细胞中检测到 EBV。Berntsson 等在瑞典 STI 诊所进行的病例对照研究中发现，经显微镜证实（白细胞数≥5/HPF）的有症状尿道炎患者中 EBVDNA 的检测阳性率（21%）显著高于无尿道炎的对照组。在 24 例 EBV 阳性患者中，9 例仅有EBV感染，10 例合并沙眼衣原体，4例合并 Uu，1 例合并生殖支原体，在 EBV 单独感染和合并沙眼衣原体感染的标本中病毒拷贝数（1594-1612 个/mL）远远高于合并 UU和生殖支原体者(350-355 个/mL)。回归分析表明EBV是尿道炎的独立病因。

6、阴道毛滴虫（TV）:尽管人们习惯性认为TV是女性阴道炎的常见病因，但越来越多的研究表明 TV 也是引起男性尿道炎的重要病因之一，其在男性尿道炎中的感染率为1%-20%。[作者注：TV感染生殖道鳞状上皮细胞，往往是无症状感染，但是往往被忽视，我国性病门诊中有尿道炎症状男性中阴道毛滴虫的阳性率4.76%，个别患者通过甲硝唑应用有效才引起医患的重视与警觉。发病率高，国外在滴虫性阴道炎女性患者的男性性伴中 71.7%检测到阴道毛滴虫，其中 76.8%)无症状。它但也可导致NGU、前列腺炎、附睾炎、不育症等。在感染滴虫的男性中，20.9%有尿道分泌物，33.9%涂片镜检白细胞数≥5个/1000×视野]。

7、（作者）其他细菌，包括口腔咽部菌群，细菌性等感染阴道病相关微生物。

（1）口腔咽部菌群（Oral pharyngeal flora）：口性行为是目前最重要的性行为方式，也是性传播疾病传播的重要途径，在高危人群当中，口性行为可以传播（1）口腔黏膜异物（甚至是炎症性异物）（即外界异体抗原）对男性尿道形成强烈刺激，诱发或引起下尿路症状与慢性前列腺炎。（2）支原体、衣原体、淋球菌、腺病毒，ADV、HSV1,2/HPV病毒（尤其是HSV1）；口性行为是生殖器疱疹病毒感染发病的重要来源；口性行为也是急性淋病、非淋菌性尿道炎的重要发病途径。口性行为是不明原因下尿路感染、难治性尿道疼痛的重要原因。（3）口腔定值微生物通过口性行为行为传播性伴侣，如已经在有口性行为史的尿道炎患者中分离到脑膜炎球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、粘膜炎莫拉菌、流感嗜血杆菌&副流感嗜血杆菌（常用第三代、第四代、头霉素类、最新一代头孢菌素可能有效）；口性行为可能也是生殖棒状杆菌感染的重要途径，有国外学者报道一例口性行为染病的患者表现为类淋病症状（流脓，尿道明显的刺激症状），但是支原体衣原体淋球菌基因筛查阴性、淋球菌培养阴性，TV涂片基因筛查阴性，染色涂片却发现分泌物中有大量多形核白细胞，并见细胞内外革兰阳性棒状杆菌。该病例HIV、HSV、梅毒抗体均阴性。经细菌培养、 生化鉴定及 RNA 测序确定为棒状杆菌。

《指南》副流感嗜血杆菌（HPi）：HPi属革兰阴性杆菌，是人类呼吸道常见条件致病菌，可引起心内膜炎、肾炎、胆道感染、腹膜炎等。有研究发现在NGU患者中检出HPi，可能是口性行为等方法将口咽部病原体或口腔共栖菌传播至尿道。目前 HPi 在泌尿生殖道感染的相关研究甚少，但这类病原微生物引起的尿道炎可能比以前所知的病原微生物影响更大。

（2）细菌性等感染阴道病相关微生物对男性性健康的影响：性成熟性活跃女性往往可能存在多重性伴侣，也往往由于男性性伴侣的性问题而引起阴道菌群失调，即正常优势菌群乳酸杆菌被如厌氧性质微生物替代（如阴道毛滴虫、加特不纳氏阴道杆菌）而引起的一种阴道病症，酸性环境改变。研究发现一般阴道细菌其实与男性尿道炎关系并不大，而特异性感染（尤其是淋球菌、生殖支原体、沙眼衣原体、解脲支原体、阴道毛滴虫、加特不纳氏阴道杆菌、白色念珠菌、某些特异性病毒）与男性尿道、外生殖器感染有密切关系，而上述微生物阴性的病例通过定量PCR筛查仅仅发现仅纤毛菌与尿道炎有显著相关性，这说明棒状杆菌感染可能来自于口腔口性行为感染。严重持续的女性性伴侣的生殖道感染的存在也往往是男性反复发作的泌尿生殖道感染的重要微生物来源毋庸讳言，而男性严重的细菌性感染是极其有可能感染女性阴道的，当然也并非事实如此，因为每一个成熟期女性，阴道具有一定的免疫抵抗能力，具体问题具体分析。

参考文献：

《中华男科学杂志》2016，22《非淋菌性尿道炎病原学诊断专家共识》 中华医学会男科学分会《非淋菌性尿道炎病原学诊断专家共识》编写组。

附图：男性尿道口异常分泌物分类大图by蒋氏男科原创