持续更新2020年11月 显微取精的案例分享！医者心语！

何为显微取精？可以看下我另一篇科普文章无精症患者获得生育的希望——显微取精

2019年国际会议（亚太生殖医学年会）发言！

王鸿祥医生，长期在 显微取精的“第一线”工作！

问：为什么要进行显微取精而不是睾丸穿刺？    有新的文章《睾丸穿刺造成的损伤如何？》可以链接阅读（点这里）

答：只有绿色圈中的曲细精管才有精子，如果做睾丸穿刺，随机抽取睾丸组织，并不能正好取到这些好的区域（中大奖？）。即便本次穿刺找到精子，也不代表下一次依然能穿刺到这个区域获得精子。因此，睾丸穿刺对于非梗阻性无精子症的治疗意义非常弱了。

特别案例日志 —— 胆小者勿看最后的视频！

2019年9月22日

（1）患者，28岁，AZFc缺失，精液中曾有一次离心找到数条不活动精子，曾经右侧睾丸穿刺提示生精阻滞。行左侧睾丸显微取精，见曲细精管发育欠佳，较为均质，找到少量精子并冻存。

（2）患者，29岁，轻度尿道下裂，睾丸＜2ml。行右侧睾丸显微取精，找到较多增粗曲细精管，但并不饱满，发现较多精子，并有活动精子，予冷冻保存。

2020年1月12日

医者心语——显微取精手术者的感悟！

今天的一例VIP显微取精手术可谓一波三折！让我觉得今天务必要记录下来！

患者是一名苏州的非梗阻NOA，双侧睾丸5ml，FSH明显偏高，排除所有基因异常。在外院药物治疗半年无明显改善，具体药物治疗过程不表。

原本之前已经排定一例VIP输精管结扎手术，因为患者在手术台上发现无法耐受局麻的感觉，心理负担很重，继而终止了手术。这也使得今天的取精手术时间提前了。

手术开始后，全身麻醉成功，右侧睾丸已经显露在体表，在场的麻醉师、巡回护士、器械护士、手术助手包括胚胎实验室胚胎师都拭目以待。因为大家知道，从切开睾丸包膜后暴露睾丸组织的状态，基本就可以大致判断取到精子的几率了。先进行小切口切开睾丸白膜后，看到睾丸组织比一般人偏白，组织稀疏并且亮度较高。

根据经验，这是整个生殖系发育欠佳的一种状态，但找到精子的几率反而较高。在场所有人，更加期待好结果的出现。但是，随着睾丸赤道面完全打开，整个下半边睾丸探寻后都没有发现明显的生精小管，就像白白的鱼肉。这时，我的心开始发凉，颈后开始冒汗。做到上半边睾丸后，依然没有发现明确的生精小管。根据以往的经验，如果一侧睾丸，完完全全没有发现好的生精小管，那么对侧睾丸几乎是完全对称的，也失去了进行左侧睾丸手术的意义。就在我跟胚胎师说“可能情况不是太好”的时候，在几乎自己都已经绝望的时候，就在整个右侧睾丸最后探寻的地方，发现了生精小管，而且还是饱满的生精小管。这时候，手术室的气氛再度开始活跃。器械护士已经准备好玻璃片，手术助手都不敢过多冲水生怕把组织冲走。胚胎师已经跃跃欲试等待研磨睾丸组织。屏住呼吸，完整的取下这一片仅有的“绿洲”，这可能真的是这位患者仅有的“生”的希望。

放在玻璃片上，看到这片组织，只有直径1.5mm左右。后面是胚胎师的发挥，大家经过几分钟焦急的等待，终于听到“有精子！”的好消息。这不仅表明这片组织的经子可以收集利用，也表明对侧睾丸依然有希望也取到精子。就连刚回到手术室的巡回护士都迫不及待的再询问胚胎师是否有精子。可见，在场的所有人，对好结果的追求。

    幸运的是，之后的对侧手术，左侧睾丸的下半部再次找到2片更大的生精小管组织，而上半部也完全没有生精小管。最终预计患者可以冷冻4-5管精子，加上患者配偶的状况，试管成功的几率是非常高的。

在这一个多小时内，我的内心真的是“一波三折”，从切开睾丸后预计取到经子的几率较高，到没有发现生精小管的绝望，再到发现沙漠中的一片绿洲，再到左侧睾丸的小丰收。整个手术过程中，所有的医务人员，包括麻醉师都对好结果充满了期待，而不是很多人想象中的冷漠和无所谓。

这样的场景，也再次证实了，即便睾丸穿刺没有精子、睾丸活检是唯支持细胞综合症，显微取精依然有一定几率找到精子。只要你不放弃，我将仔细搜寻所有睾丸区域，用最合理的手段，完成整个治疗。这里所谓的“合理”指的是，不过度破坏睾丸、不过度手术、尽可能减少并发症和手术风险，也不放弃任何需要探寻的地方。

记录于2020年1月12日上海

这是另一个案例：

2020年2月29日

一场突如其来的“疫情”将手术的安排完全打乱了，同样是一例VIP患者，他的情况也是一波三折。

这是一位上海的患者，左侧睾丸只有3ml，右侧睾丸5ml，抑制素B只有0.3，FSH14.8，可以说睾丸功能是非常糟糕的。对于小睾丸患者，我的建议都是直接进行显微取精。患者还是有所顾虑，希望先通过药物保守治疗。经过半年的药物调理，依然没有精子，患者最后决定显微取精。我只记得患者对我说过一句话，王医生，你来给我安排，我只认你。

完成了术前检查顺利入院，这也是疫情后首例手术。手术开始前，摸了睾丸，左侧睾丸质地更好一点，选择进行左侧切开。手术中，切开左侧睾丸一个小口约8mm长，还未完全将睾丸翻开，我就根据经验，感觉暴露出来的曲细精管饱满，取下一些组织让胚胎师进行检测。心想着，如果这个组织就有精子，那么情况会非常顺利。过了几分钟，胚胎师依然没有找到精子，我的内心咯噔了一下，因为如果这样的曲细精管都没有发现精子，那么说明整体生精状态非常糟糕，后面再找到精子的几率也会降低很多。好在，又过了几分钟，胚胎师终于发现精子，虽然数量不多，但是增强了我的信心，继续再分离取出一些饱满的曲细精管。结果第二片组织，又没有发现精子，我的内心再次咯噔一下。幸运的是，第三片，第四片组织还是有精子的，但精子数量过少，不保证可以冻精及完成试管。最后，决定还是按照常规方法，将睾丸完全翻开。可以看到，整个睾丸靠近内侧的曲细精管发育都很差，没有看到饱满组织，靠外侧，也就是先切开小口子的地方，还是有不少饱满的曲细精管，将这些组织取出后，也宣告手术基本完成。

最终，冷冻了3管精子备用进行试管。看到病房中夫妻两人的笑容，也是对我手术最好的回馈。

反过来回想，这位患者，如果只是进行了睾丸穿刺，很有可能就失去了找到精子的可能。换而言之，我们在十多年前没有开展显微取精的时候，也真的错过了很多实际睾丸内有精子的患者。那个时候，很多患者即便穿刺有精子，在做试管当天如果穿刺没有找到精子，还是会选择用供精进行试管，现在回想起来，是多么的可惜。如果那个时候有显微取精技术，就不会出现这样的“悲剧”。

更新另一个案例：

2020年3月15日

这位患者2018年就找我就诊，因为当时害怕显微取精手术，所以选择在老家看中医、吃中药2年，结果花费无数，依然没有效果。

对于睾丸只有不到5ml，抑制素b只有2.44的状态，简单的用中药，肯定不会有效果的。最终，尽管疫情还没有结束，就预约了VIP手术，这回终于“想明白了”，走上了治疗的“正道”！

考虑到曾经有过睾丸炎病史，患者“自述”睾丸由此萎缩，起初认为取精几率还是比较高的。但是，手术过程中，看到睾丸外鞘膜的发育情况，就让我心理咯噔一下。因为这样的情况，表明患者的问题还是源于整体生殖器的发育欠佳，都非后天损伤导致。显示看了右侧的睾丸情况，结果一片“荒漠”，完全是发育不好的曲细精管。继续不放弃，看第二侧睾丸，下半部分已经看完，我的内心已经凉了半截，上半部分探寻仍然没有结果。终于，在一个暗藏的角落，看到一小片直径大概只有2mm的曲细精管饱满区域。让助手一起查看，以免是我自己“老眼昏花”陷入幻觉之中。结果，两人一起证实，取下这片珍贵的“宝藏”，再经由胚胎师仔细研磨查看。由于太过于珍贵，且再没有其他好的组织被发现。胚胎师直接将组织带回胚胎实验室，用最好的检测设备来离心后检测。

完成了手术，依然还不知道到底有没有精子，到底该如何与患者沟通，这是我一边换衣服，一边思考的问题。就在我和助手离开手术室，进入病房之前，收到消息，患者是有精子的！尽管不是很多，但是足够冷冻和试管！

这个消息，使得我整个上午都心情愉悦，尽管双侧的手术之后略感疲惫，但是。一天只做一台VIP手术，可以确保自身的精力充沛，有足够的时间仔细寻找生精区域

当天下午，患者妻子完成了试管的准备，接下去就等着开始试管之旅了......

而在今天晚上，依然有患者来咨询我，因为穿刺没有精子，当地医生建议放弃治疗，直接选择供精。试想，如果手术的这位患者，也是因为穿刺无精而直接放弃，没有再来找我进行手术，那真的就是“错过一辈子”了。

再次强调，即便穿刺没有精子，即便穿刺病理显示唯支持细胞，显微取精依然有一定几率找到精子。正如我给咨询的那位患者的回复，只要你不放弃，就有希望，你放弃了，那么希望便是0。你来找我，意味着没有放弃，放弃了你也不会来找我。

2020年3月15日，记录于上海

再次更新最新案例：

2020年6月20日

对于特殊有记录价值的案例，总是会想分享给各位患者。

今天记录的这位患者情况比较特殊，叫做继发性无精子症。之前生过一个孩子，2016年因腮腺炎后，睾丸发炎，导致睾丸萎缩，进而出现没有精子，之后通过“治疗”出现过少量精子，之后再次呈现为无精子症状态。这里切记一点，腮腺炎之后，一定是并发了睾丸炎，导致睾丸病变，才会导致无精子症。而不是一帮庸医（我不想用sjb这三个字）在那边以讹传讹的说，腮腺炎会导致无精子症。实际上就是睾丸炎导致无精子症，而这个睾丸炎的来源是腮腺炎。

他的基础状态也非常糟糕，按照很多“人”（这里的人可以是某些医生，也可以是某些自以为是的患者）的说法，FSH这么高，睾酮水平这么低，肯定没有希望了。

在当地某医院，“莫名其妙”的做了左侧睾丸活检（为啥说莫名其妙，可以看看本文最初的链接），没有发现精子，仅看到支持细胞。这种情况下，又会被很多“人”（这里的人可以是某些医生，也可以是某些自以为是的患者）说，“唯支”，没有进一步治疗的价值了，直接放弃吧，直接供精吧。我再次表示“呵呵”！

请基层医生（或者某些你自认还不是这个领域权威的医生）记住，你没有能力做的事情，你不能明确判断的事情，请不要擅自给患者的人生下个定论。

患者是西藏人，这里特别感谢西藏人民对本人的厚爱，西藏人民对于医生的尊重也是令我非常钦佩的。还是决定不放弃，来找我就诊，通过B超就发现患者睾丸内部回声不均，就说明睾丸里面不均匀，这为什么会不均匀就是因为里面组织结构有病变。其实，这往往是说明“有希望”，因为我们知道有精子的睾丸组织是“绿洲”，绿洲相对于沙漠，是不是就不均匀呢？

这里要再次感谢仁济的B超技术！

患者采取了我推崇的线上线下一体化诊疗模式（点这里详见），由于疫情的耽搁，从去年第一次面诊，到今年的隔离，最后通过电话复诊确定VIP手术，在当地完成术前检查。昨天周五中午入院，今天周六进行手术。

手术中，暴露睾丸后，先切开一个5mm的小口子，探查发现睾丸曲细精管都是玻璃样变、偏细萎缩的，没有发现饱满的曲细精管，我的心里咯噔一下。然后，继续切开睾丸白膜，大约2cm，沿着边缘先进行仔细的搜寻，终于在切缘最下端发现一片略饱满的曲细精管。研磨后只发现几条精子。幸好，在周边，又再次发现一团比较大的，有较多饱满曲细精管的组织，取下后发现一定量的精子。精子冷冻，顺利完成手术。

患者术后恢复非常好，一个小时后就可以下地走动，当然还是要求他在床上躺着。48小时搞定人生大事，明天收拾一下，就可以回藏了！

这个案例告诉我们什么呢？

FSH高，睾酮低就没有希望了？错！

睾丸活检病理是唯支持就没有希望了？错！

在这里，我要告诉大家一个“不幸”的消息，从既往案例来讲，的确就是FSH高的患者更有取到精子的希望。而唯支持本身就不能说明没有希望，反倒是很多找到精子的患者都是唯支持（按活检或穿刺病理来讲的唯支持）

还有，请记住，腮腺炎不会导致无精子症。腮腺炎导致的睾丸炎，才是罪魁祸首，如果仅仅得了腮腺炎，没有并发睾丸炎，其对生殖是没有影响的。而腮腺炎后睾丸炎导致的无精子症，显微取精找到精子的几率高达80-90%。因此，我想对之前向这位患者说放弃的那位医生再次强调，你差点害了一个人一辈子！

字数很多，码字也很累，各位患者可以慢慢看，仔细品！

有无精子症，可以来找我！

2020年6月20日，记录于上海

更新案例，这次做的心理比较难受！

2020年6月27日

患者是江西人，很爽气的汉子！

当地检查发现无精子症，双侧睾丸穿刺没有精子。双侧睾丸9mL，性激素都在正常范围。接下去准备进行显微取精。

手术前谈话，要求不管术中情况如何，都要进行双侧睾丸探查。

术中睾丸白膜小切口，就可以看到比较饱满的生精小管，心想，一下子就可以结束战斗了。但是，检验员怎么看都还是没有找到精子。因此，我继续提供饱满的生精小管，——依然如此。进一步扩大切口，分离睾丸组织。可以看到患者睾丸内情况，与一般唯支持细胞综合征、弥漫性生精阻滞的情况，又不尽一致。

对于唯支持细胞综合征而言，前面这么对内容、图片我们都可以看到，基本都是在萎缩的生精小管中，有少量“绿洲”。而对于弥漫性生精阻滞患者而言，整个睾丸内生精小管都是基本饱满的、而且是均质的，就是无法找到精子。

而这位患者的睾丸内情况是，约4/5的区域，都可以看到比较饱满的生精小管，而1/5的区域，可以看到明显萎缩纤细的生精小管。这种情况下，如果饱满的生精小管无法找到精子，基本就是考虑生精阻滞了。从术中镜检分析，也是一条精子也没有看到，但是可以看到比较多的生精细胞。如下图所示。

由此，我送检了两份组织进行病理分析检测，结果刚出来。

1、明显萎缩的生精小管，写的是“差”

2、比较饱满的生精小管，写的是“好”

从病理报告，我们再次可以看到两点：

1、在一个睾丸内，是可以有多种病理情况的。“差”显示的就是唯支持的病理情况（忽视取样时带到的一些饱满生精小管，因为取样时候，不可能那么精准，所以在“差”中也能看到一些生精细胞）。而“好”显示的就是典型的晚期生精阻滞的情况。

2、该患者，生精小管内已经可以看到精子细胞，但是没有进一步转化为精子。考虑由某些尚未知晓的基因异常所致。

  对于该患者而言，真的就是差一点点能够有精子。做完一侧睾丸，我已经基本知晓对侧睾丸的情况，但是基于对患者的承诺，以及患者术前对我的嘱托，一定要进行双侧睾丸的探查。再次进行对侧的睾丸，最终结果还是双侧睾丸情况一致。（因此，这里也是呼吁患者，还是让医生根据术中情况，来判断是否有必要进行双侧探查吧。）

因此，手术做的很“心痛”！

就目前的医疗技术而言，尚无法实现对生精细胞的诱导，所以广大无精子症患者，千万不要再相信一些骗人的机构，进行什么所谓生精细胞诱导技术。随着医学的进步，以后会有这样的技术，但是近几年还是不现实的。

2020年7月1日记录于上海。

更新案例：

2020年7月13日（腮腺炎后睾丸炎 - 睾丸萎缩）

一个月不到之前，曾经记录过一例腮腺炎后睾丸炎患者的病例情况（只挑选典型案例，不可能把每周做的所有病例都罗列出来）。为啥这次又要分享了呢？除了想要强调一遍FSH高并不说明显微取精没有价值之外。这位患者的特点是睾丸萎缩到很小，而且腮腺炎后睾丸炎至今的时间非常短。2019年得了腮腺炎，并发睾丸炎，之后睾丸逐步萎缩。目前睾丸只有3mL。

这样的情况，很多医生会说，没希望了，睾丸萎缩了，放弃吧！王医生又要呵呵了！

也可能有人会说，显微取精有啥难的，睾丸剖开，看看“粗”的取出来，“细”的放弃，没难度！王医生又要呵呵了！

话不多说先看图...

从B超可以看到，睾丸非常小。

      术中照片也提示，睾丸非常之小。

      从照片上，你能一眼看到明显粗的生精小管？

之前，都是王医生给你放大了，圈出来，哦，你才能看到这里是粗的，哪里是细的。给你混在睾丸组织里面，谁谁谁都能找出来？

      术后缝合睾丸的照片就不放了，但是缝合之后，阴囊的伤口其实也是非常小的。能看出王医生缝合的多仔细嘛？

最终，这位患者是单个睾丸里面星星点点好多处都有“生精小岛”，但是每个小岛都非常小，脑补一下马来西亚的那些小岛，而且距离还分散的非常开。操作不仔细，就会“丢失”，操作不仔细，就会无法完整的取下这片组织。每一片能生精的组织都是非常珍贵的，因为是不可再生的。如果没有一定的显微操作技术，往往......

因此，再次强调，显微取精手术需要的术者有足够的显微外科技术做保障，有良好的术前判断，有足够的耐心，以及良好的“眼力”，缺一不可。很有可能患者仅仅就图中那么一片“生精小岛”，错过了，就是错过了，一辈子......

此外，再次强调，这样的患者，做穿刺取到精子的几率几乎为0，即便碰上gs运穿到了，这点精子量不足以冷冻。而再次穿刺，还能碰上好运？所以，该手术还是手术，别整天幻想着穿刺穿刺了......

      可怜天下父母心，之后这位患者，也于今天取到精子了......

2020年7月18日，记录于上海

又有更新案例，2020年8月15日

这位患者的情况比较特殊，有过成年后腮腺炎的病史，也有并发睾丸炎，但问题的关键在于，睾丸并没有萎缩啊。那么我们可以认定是腮腺炎-睾丸炎导致的无精子症吗？睾丸大小是正常（11ml、14ml）的呀？

但是我基于两点，还是认为患者为腮腺炎导致的。1、患者性激素水平异常升高，FSH明显上升（参考值上限2倍），而睾酮水平处于参考值下限水平。2、B超提示双侧睾丸回声不均匀，血流分布减少。

一般而言，很少见到大睾丸还会有FSH明显升高的，出现这种情况，表明睾丸功能受损，这一损伤来自于“后天”。而超声的提示，表明睾丸内部不均匀（生精小岛的存在？），血流减少也意味着睾丸后天的受损。见过很多小睾丸，都没有血流减少的情况。

因此，我心里一直认为是腮腺炎导致的。但是患者还是比较纠结，担心睾丸没有萎缩，无法确定是否有腮腺炎导致，担心取精的成功率。而且，时不时在精液中离心发现几条精子，更加重了这样的想法。另外，还要纠结到底是选择取卵-取精同步，还是先取精冻精再试管。

终于，纠结了好几个月，我们医务人员也为之努力安排了好久，终于安排实施了取卵-取精同步的VIP诊疗方案。患者妻子取卵后，开始进行取精手术。术中睾丸切开表明并没有发现好多生精小管，而只见到明显萎缩的曲细精管。但是随着探寻的进行，不断的有生精小岛出现。获取足够精子进行鲜精受精，同时也冷冻了足够量的精子以备后续试管。

术后探望患者，并合影留念。希望试管一切顺利！一切都在我的意料之中。所以，该手术时候，不要纠结。没有比医生更能判断你的情况，精子有或者没有，并不在于你纠结与否。甚至医生有时候比你更迫切希望看到精子......

这里要再次感谢仁济超声（男性生殖专业）的医生，你们的超声为我指明了方向。

2020年8月15日，记录于上海

好久没有更新案例了，最近事多人懒，2020年11月3日

之前已经提到过很多次“小睾丸”未必没有希望，甚至希望更大一些。有人会说，那是因为有明确的病因，包括“隐睾术后”、“腮腺炎导致的睾丸炎睾丸萎缩”等。本次更新的两个案例，3天内，两例只有2ml的睾丸大小的患者，均单侧睾丸即找到足够量的精子冻存。更重要的是，两人均没有明确的病因，就是单纯的睾丸小！

所以，睾丸小，千万不要放弃。也请“基层医生”，嘴下留情，以免因为你的“一时之快”，让明明有希望的患者，自行放弃治疗了。这是人生一辈子的事情。

2020年11月3日，记录于上海

另一位患者，手术取到精子之后，在百度贴吧“嘚瑟一下”：