高度近视黄斑劈裂

大家好，我是浙江省眼科医院（温州医科大学附属眼视光医院）杭州院区，眼底病中心，副主任医师郑斌。最近一段时间，受邀在Professor-X学术论坛上做了一场关于高度近视黄斑劈裂的学术报告，将我近几年关于此类手术的心得做了分享。今天，我希望用通俗一点的语言给患有此病的高度近视患者进行一场科普，希望能d打消您的一些顾虑，对一部分严重患者能坚定手术的决心。温州医科大学附属眼视光医院杭州院区眼底病中心郑斌

近视在临床上，通俗的分为“良性近视”和“恶性近视”。“良性近视”就是我们通常最常见到的近视类型，爸爸妈妈们总挂在嘴边的“看书离远点，不然近视了！”的那种近视。这种近视是因为后天环境因素的改变而出现的，一般在成年以后就不再发展，最常见的一般不会超过800度（-8.0D，这个是更专业的说法）。但是，“恶性近视”却完全不是这样，它是有遗传性的，也就是说“即使你躺着喝凉水也会近视！！！”如果你注意一下和你有血缘关系的亲友们，很大可能是有和你类似的情况的，有些患者常常会问”我的父母没有，为什么我有？”因为这个病是多基因遗传，所以并不是“父母有，孩子一定有的”，但你的子孙后代中有可能会有散在发病，小孩的主要表现常常是每年近视度数进展很快，如果这样，就必须密切随访观察。“恶性近视”又称“病理性近视”、“进展性近视”，常并发的眼病表现是黄斑病变，视网膜脱离和青光眼。因此，这类患者及早建立眼部健康档案（眼底彩照，近视度数，眼轴，OCT，散瞳眼底检查）是非常重要的，只有建立了，才会方便随访，及早诊断和治疗。如果你的近视度数大于800度（尤其1000度以上），如果你的亲属有类似情况，就应该高度警惕！！！

今天，我给大家讲的“黄斑劈裂”就是“恶性近视”导致黄斑病变的其中一种类型，因为广泛存在于一些患者中，再者很多眼科医生可能对其认识不足，解释不同，所以使很多患者造成困扰，这次我就给大家聊聊这个病！！！！

高度近视黄斑劈裂（myopic foveoschisis, 以下简称MF）仅仅在1999年通过OCT检查才被眼科医生认识。所以，很多眼科医生了解不深，尤其是非眼底病专业的医师，所以患者感觉MF解释千差万别就不足为怪了。

由于没有进行过专门大样本的研究，所以MF的病变率不清楚，只是知道50岁是个高峰，但是临床上常常可以看到二三十岁的患者也存在劈裂。大多数患者没有症状，所以到眼科检查眼底的时候突然被告知，并且经多个医生不同的解释，更是惶惶不可终日。

如果把“视网膜”看作是放在地上的一块“木头”，“视网膜脱离”就是这块木头和地面分开，但是“视网膜劈裂”就是这块木头本身被劈开，但木头还是放在地上。

近视就是眼睛的“白眼壳”前后径变长，高度近视就是变得更长，并且在眼睛黄斑的地方，还出现了一个局部的凹陷（后巩膜葡萄肿），所以眼睛里的视网膜就被动的被拉伸。随着近视度数的不断增高，凹陷的地方也不断加深，视网膜尤其时黄斑处的视网膜被生生的拉劈开，呈现一层层外观，被称为“劈裂”。由于这个力量是慢慢蓄积的，所以一般劈裂形态的发展很是缓慢，多年也没有变化，甚至白内障手术后也长期没有变化。还有的劈裂位置不在黄斑处，所以医师也不会特别关注。上图中，可以看到这种力量来自两组方向，一组是水平，另一组是前后的力量。

在这张图中，右下角的小图是正常的视网膜黄斑区的图象。而大图给大家显示的黄斑部视网膜劈裂（箭头所指位置）和脱离（*位置）。在劈裂位置我们可以看到视网膜层间好像有类似条索或是丝状的纤维上下连接，而视网膜脱离区可以看到是纯黑色的，没有类似结构；还有就是劈裂是在视网膜层间，而脱离是视网膜和下面的一层完全分开，所以下面的底是比较光滑的。

因为，MF被认识就近些年，现在学术界还没有关于此病统一的分类标准，不同的医生可能根据自己研究目的的不同，将MF分成不同的类型。上图彩色的是正常的黄斑视网膜形态，下面黑白的是不同形式的视网膜劈裂。

这篇文章，是我在2011年发表在国外眼科SCI类杂志《Retina》上的一篇关于高度黄斑劈裂手术的文章。其中患者的随访时间有的长达两年，也就是说，我们是在国内较早研究和治疗高度近视黄斑劈裂，研究结果得到国外专家的认可。

这是我文章中的提出自己的分类标准，但不同的分类是否对手术后视力有影响还没有充分的数据证实，可能以后会有学术论文的研究结果。

平时门诊，MF患者经常会问我”以后会怎么样？”其实这个问题就是要了解一下高度近视黄斑劈裂的自然病程，就是不去管它不采取任何措施，它会变成什么样？首先，可以肯定的说大多数高度近视黄斑劈裂还是非常稳定的，甚至白内障手术后也能长期保持稳定，一般不建议手术干预，门诊定期观察就可以了。但是，有一部分患者会在短期内出现明显改变，明显的变化就是视力下降或是视物变形（相对较少）加重，如果是这样就是黄斑劈裂累及的黄斑中心了（影响视力最大的地方），就像上图。紧接着就会出现黄斑脱离（前面给大家展示的那个图），严重的患者出现黄斑裂孔，最后视网膜脱离。这里需要提醒的是，高度近视患者一旦出现黄斑裂孔，出现继发性视网膜脱离的概率是很大的。

这是一篇国外的文章，展示的是3例MF患者在不到5个月时间先后出现黄斑形态明显恶化。

这个病人是我的门诊病人，这张图片是4个月前在外院的，当时接着的医生说“现在不能手术，等瞎了再做”4个月后，出现了黄斑裂孔，继发视网膜脱离，我给她做了手术，手术后视网膜复位。其实，根据我的个人观点，这个病人可以在4个月前接受手术，但是由于不同的医生观点不同，给出的治疗方案是不同的。所以，在看病时不要看医生年龄，一定要看医生的专业背景，因为眼底外科技术的发展就在近10左右的时间，并且知识更新很快，所以你懂的！

这四类患者是目前我建议重点关注的，也就是应该考虑手术的。如果一时没有考虑好接受手术，也要密切观察，一般至少每月复查一次，如果条件允许，也可缩短复查周期。

那么手术后最终视力的恢复和哪些因素有关呢？现在多个研究表明手术前视力于手术后视力最终恢复的结果有正相关，也就是说手术前矫正视力约好，手术后最终视力就约好；手术前视力越差，手术后最终视力也就越差。因此，对于MF患者一旦出现视力进行性下降，同时OCT也证实黄斑形态进一步恶化，就应该及时手术，更不能等到“瞎了再做”。

下面我给大家举例几个具有代表性的病例，其实很多患者黄斑劈裂的形态都可在这些患者中找到。

说明：MF内眼手术最大的风险就是出险“黄斑裂孔”，而MF不行处理最大的风险也是“黄斑裂孔”；引用普京的一句话”如果打架不可避免，为什么不先出手？“。

病例2患者是双眼的MF，视力下降也更为明显和长期（这里需要说明的是，有时候患者主诉的视力下降时间，并不一定就是准确的，所以多个研究发现所谓“症状持续时间”和最终视力没有相关性）。手术以后患者的劈裂程度得到了很大的改善，总体患者是满意的。

说明3点：1. 这类形态的黄斑劈裂是临床上较为常见的，也是我认为应该手术手术干预的情况之一。2. 此类情况如果不及时干预很有可能会发展成黄斑裂孔性视网膜脱离。3. 患者年龄超过50岁，所以我们同时摘掉了患者的晶状体，手术以后患者的近视度数由2000度变成了300度左右。

病例3：患者另外一只眼睛出现了黄斑裂孔性视网膜脱离，在上海某医院就诊，说不能手术，后来找到我行手术治疗，现在已经康复。当时我们检查右眼发现也存在黄斑劈裂。经过及时的治疗，他的手术后短期的视力到达0.6。

说明：一般黄斑手术后视力的提高是有一个恢复期的，一般是半年到一年时间，这个过程中视力会逐渐提高的。：

病例4：这个患者的特点是比较年轻，并且在手术后早期视力略有下降。原因是手术中剥除黄斑前膜性组织时，对黄斑中心牵拉造成，这种情况的发生是不可避免的，主要是个体差别的原因。

说明：1.MF也会发生在30岁左右的患者，所以今早建立眼底的健康档案对于随访观察非常重要。

2.黄斑病变这类手术，手术后早期患者的视力有时往往会有一定程度的下降，但是绝大多数患者的最后矫正视力会随着时间慢慢恢复并提高。

病例5：这个患者的特点是左眼劈裂的视网膜出现了板层裂孔。板层裂孔的出现就说明视网膜表明有较为明显的牵拉力，及时手术是防止出现全层裂孔的重要手段。这个患者另一眼（右眼）发生黄斑裂孔性视网膜脱离，经我主刀手术，最终视网膜复位，因为有此前车之鉴，患者及家属接受左眼手术的意愿很强烈。

说明：临床上，高度近视患者双眼先后出现黄斑劈裂和继发黄斑裂孔视网膜脱离的情况还是挺常见的，我给大家举的几个手术病例是应为其他方面的特点突出，但巧合的是大多数病例都是双眼发病，这种情况值得大家重视！！！

病例6：这个患者的特点就是黄斑劈裂内层极薄，手术前我和患者进行认真的谈话，反复告诉她可能会出现“医源性黄斑裂孔“，因为我曾为患者朋友主刀过“高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离”，所以她深知此病的危害，强烈要求手术。手术后的效果还是非常令人满意的，没有出现“医源性黄斑裂孔”，视网膜复位良好，成功预防了继发黄斑裂孔和视网膜脱离的发生。

说明：MF手术的最具争议的风险之一就是术后“医源性黄斑裂孔”，确实文献报道有一定的发生率。

病例7:这个患者的特点是黄斑劈裂的程度没有上面几个病人严重，但是劈裂范围已经累及黄斑中心，并且患者由明显的短期视力下降，符合手术适应证。手术后可以看到黄斑区视网膜形态恢复良好，几乎接近正常，视力提高也很满意。

说明：如果黄斑劈裂的范围累及黄斑中心时，应定期密切随访，一旦有明确视力下降的事实发生，应考虑手术。

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