股骨头坏死诊断

题图来源： Netter Anatomy

股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死，通常由股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍。

股骨头坏死可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。

一、主要标准

1. 临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部.大腿部位为主关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史.皮质类固醇应用史.酗酒史。

2. X 线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透 X 线带（新月征，软骨下骨折）。

3. 核素扫描示股骨头内热区中有冷区。

4. 股骨头 MRI 的 T1 加权相呈带状低信号（带状类型）或 T2 加权相有双线征。

5. 骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于 50％，且累及邻近多根骨小梁，有骨髓坏死。

二、次要标准

1. X 线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。

2. 核素骨扫描示冷区或热区。

3. MRI 示等质或异质低信号强度而无 T1 相的带状类型。

符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，或次要标准阳性数≥4（至少包括一种 X 线片阳性改变），则可能诊断。

可通过询问病史、临床查体、X 线摄片、磁共振成像（MRI）、核素扫描、计算机体层成像（CT）等方法对股骨头坏死进行诊断。

一、临床诊断

应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。查体应包括髋关节旋转活动情况。

股骨头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼痛是最常见的症状。股骨头塌陷后，可出现髋关节活动范围受限。

体征 : 局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛、Thomas 征、4 字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、Allis 征及单腿独立试验征可呈阳性。

其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。伴有髋关节脱位者还可有 Nelaton 线上移，Bryant 三角底边小于 5 cm，Shenton 线不连续。

二、X 线摄片

X 线片对早期（0、I 期）股骨头坏死诊断困难，对 II 期以上的病变则可显示阳性改变，如硬化带、透 X 线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取双款后前位（正位）和蛙式侧位进行 X 线摄片，后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变。

三、MRI

典型股骨头坏死的 T1 加权相改变为股骨头残存骨骺线，临近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区，以及低信号带包绕高信号区或混合信号区。T2 加权相可出现双线征（double line sign）。

专家建议的扫描序列为 T1 及 T2 加权，对可疑病灶可另加 T2 抑脂或短 T1 反转恢复（STIR）序列。一般采用冠状位与横断面扫描，为了更精确估计坏死体积，以及更清楚显示病灶，可另加矢状位扫描。轧增强 MRI 对早期股骨头坏死检测特别有效。

四、核素扫描

核素扫描诊断早期股骨头坏死敏感性高而特异性低。采用 99 锝二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊。但单纯核素浓度（热区）则应与其他髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体层成像（SPECT）可增强敏感性，但特异性仍不高。

五、CT

对于 II、III 期病变，CT 检查可清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨等情况。CT 显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于 MRI 及 X 线片，加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT 扫描有助于确定病灶及选择治疗方法。

对具有类似的 X 线改变或 MRI 改变的病变，应注意鉴别。

一、具有类似 X 线改变疾病的鉴别诊断

1. 中、晚期骨关节炎：当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其 CT 表现为硬化并有囊形变，MRI 改变以低信号为主，可据此鉴别。

2. 髋臼发育不良继发骨关节炎：股骨头包裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与 ONFH 容易鉴别。

3. 强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为 HLA-B27 阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并 ONFH，股骨头可出现塌陷但往往不严重。

4. 类风湿关节炎：多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，鉴别不难。

二、具有类似 MRI 改变疾病的鉴别诊断

1. 暂时性骨质疏松征（ITOH）：可见于中年男女性患者，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X 线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRI 可见 T1 加权相均匀低信号，T2 加权相高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与 ONFH 鉴别。此病可在 3－6 个月内痊愈。

2. 软骨下不全骨折：多见于 60 岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X 线片示股骨头外上部稍变扁，MRI 的 T1 及 T2 加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2 抑脂相显示片状高信号。

3. 色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT 及 X 线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。MRI 示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。

4. 股骨头挫伤：多见于中年有髋关节外伤史患者，表现为髋部痛及跛行。MRI 位于股骨头内的 T1 加权相中等强度信号、T2 加权相高信号，内侧较多。

5、滑膜疝洼（synovial herniation pit）：此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRI 示 T1 加权相低信号、T2 加权相高信号的小型圆形病灶，多侵蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。