眼眶减压手术适应症

       甲状腺相关眼病的病理基础是自身免疫性进程，可造成眼眶内部的软组织水肿，导致至海绵窦的静脉回流障碍并转而回流至面部循环。正反馈循环过程导致眶压升高以及典型的眼病征象。任何通过扩大眼眶骨性眶腔和/或减少眼眶脂肪的方式，以降低眶压为目的的手术都是眼眶减压手术。

       眼眶减压手术作为甲状腺相关眼病的治疗措施已经长达一个世纪。最初仅用于治疗视力威胁型甲状腺相关眼病，如难以药物控制的视神经病变，或局部治疗和/或简单眼睑手术无效的暴露性角膜炎。近年来，眼眶减压手术的适应症逐渐扩展至毁容性眼球突出及相关征象。

       急性视神经病变和暴露性角膜病的可能病因眼球半脱位、静止期充血性甲状腺相关眼病的体位性视物模糊、增大的眼外肌挤压眼球造成的脉络膜皱褶，都是近年来才认识到的眼眶减压手术的功能性适应症。

       根据一项大样本回顾性研究（Am J Ophthalmol. 2003;136(3):433-41），眼眶减压手术可以快速解决甲状腺相关视神经病变，并且治疗并发症是可以接受的。近期的一项随机对照临床试验（Clin Endocrinol. 2005;63(3):323-8），对甲状腺相关视神经病变的一线治疗策略是手术减压还是药物减压进行探讨。 即刻眼眶减压手术并不能获得更好的视功能预后，因此，激素冲击治疗随之口服激素应当作为甲状腺相关视神经病变的一线治疗策略。一项EUGOGO的问卷调查显示，针对甲状腺相关眼病的治疗，来自欧洲的临床医师更倾向于选择激素冲击治疗。

       甲状腺相关眼病患者眼球突出，睑裂增宽，眨眼频率改变，眼睑后退，眼睑闭合不全，眼球上转障碍和Bell现象缺乏，均可以造成干眼症。在活动期，自身免疫性泪腺损害导致的泪液分泌减少同眼表损伤密切相关。另外的研究显示，在一个很短的时期，甲状腺相关眼病患者的泪腺分泌功能正常，眼球突出、眼睑退缩和眼睑闭合不全也跟眼表损害无关，眼表损害主要跟睑裂增宽相关。睑裂增宽可以造成眼表蒸发过强，导致泪膜渗透性增加，出现干燥性角结膜炎类似的病理改变。眼眶减压手术，可以降低睑裂宽度，大约50%的眼眶减压手术患者出现上下睑位置异常的改善。眼眶减压手术对严重角膜损害的治疗作用尚无定论。尽管大多数研究证实眼眶减压手术可以改善暴露性角膜炎的症状，但亦有眼眶减压手术难以治愈的严重角膜溃疡。

       眼球半脱位是甲状腺相关眼病的罕见并发症（0.1%），可以造成严重视力损害，需要专业的眼眶医师进行尽早处置。眼球半脱位发生在甲状腺相关眼病I型（脂肪增多型），不发生于II型（肌肉增粗型）。眼球半脱位会造成眼外肌伸展，针对视力威胁，眼眶骨壁减压或/和眼眶脂肪减压应该有效。

       静止期的充血性甲状腺相关眼病，存在临界的视神经灌注：血流刚刚能够维持视神经功能。临界灌注压造成患者容易发生短暂的体位性低血压，而出现反复发作的视物模糊。糖尿病患者更容易发生体位性低血压。眼眶减压手术可以有效解决高眶压造成的视神经血管窘迫，而中止体位性视物模糊。

       甲状腺相关眼病的严重并发症非常罕见，而不同程度的静脉充血、斜视、眼睑水肿和退缩、眼球突出、眶周痛及异物感等征象则相对多见。眼眶减压手术是治疗静止期稳定的毁容性改变和征象的主要措施。眼眶减压手术并不是必须开展的，只有当眼球突出度超出正常参考范围时才是需要的。如果甲状腺相关眼病患者拥有平坦的前额，合并罕见的眉骨高耸或颧骨高耸，或者患者本身眼窝深陷，即使是正常的眼球突出度，也会造成严重的外观问题。因此，评估患者发病前的外观照非常关键，可以尽可能保证患者能够恢复发病前的正常外观。

       大部分眼眶减压的甲状腺相关眼病患者均有眼周压迫感的明显缓解。早在上世纪九十年代，有学者（Ophthal Plast Reconstr Surg. 1995;11(2):109-12）使用McGill疼痛问卷调查表和视力调查表，证实眼眶减压手术可以显著改善甲状腺相关眼病的眼眶不适。

       综上所述，眼眶减压手术的适应症包括：（1）视力威胁型甲状腺相关眼病，如难以药物控制的视神经病变，或局部治疗和/或简单眼睑手术无效的暴露性角膜炎；（2）毁容性眼球突出及相关征象；（3）功能性适应症，如眼球半脱位、静止期充血性甲状腺相关眼病的体位性视物模糊、增大的眼外肌挤压眼球造成的脉络膜皱褶。