张雷大夫浅谈：诊断结节最常用、最有价值的方法是什么？

胸部CT能够帮助确认结节的特征，包括结节的大小、边缘、轮廓、内部特性、增长速率以及随着时间的推移，结节的实性成分是否有改变。

●孤立性肺结节的直径大小对良恶性诊断有重要的参考价值

①直径＜5毫米，结节的恶性程度小于1%，一般不采用外科手段干预。

②直径在5~10毫米，恶性率为6%~28%。

③直径＞2厘米，恶性率为64%~82%。

随着结节的直径增大，它的恶性可能性就越来越高[1]。（见下图）

●肺结节边缘的形态预示了它的良恶性

大家会在CT检查报告单上看到一些专业名词，它们往往提示了结节的良恶性：

边缘光滑锐利：结节有很大的可能是良性的。（见下图）

毛刺征：毛刺是结节边缘向周围伸展的放射状、无分支、直而有力的线条。结节边缘的毛刺越多，是癌的可能性就越大。（见下图）

分叶征：分叶征是指结节的轮廓不是纯粹的圆形或卵圆形，表面凹凸不平。它往往预示结节可能是恶性的，分叶征在肺癌中的发生率为70%~100%。（见下图）

胸膜凹陷征：胸膜凹陷征是肿瘤与胸膜之间的线形或三角形阴影，它是肺癌的典型表现之一。（见下图）

空泡征：空泡征顾名思义是肿物内部大小不等的小的空泡，它是恶性肿瘤的典型CT表现。

血管集束征：肺癌的征象之一，表现为一支或数支肺小血管牵拉向病灶移位，在病灶处中断或贯穿，有血管集束征代表结节是癌的可能性比较大。（见下图）

●结节空洞也能提示肺结节的良恶性

真实案例：一位有右上肺腺癌肺叶切除史的77岁男性患者，通过CT片可以看到随访中右下肺出现囊性空洞，继续随访6个月以后，再次复查发现囊壁出现了新的大于15毫米的不规则软组织成分，最终软组织成分病理学报告为腺癌[2]。

案例分析：结节空洞不仅存在于恶性病灶，也存在于良性病灶，包括肺脓肿、感染性肉芽肿、血管炎、早期郎罕组织细胞增生症和肺梗塞等等。最重要的因素是壁的厚度，如果壁光滑且厚度小于 5毫米考虑良性可能性大，如果是不规则厚壁（﹥15毫米）通常是恶性的。良性肿瘤也可能出现空洞，比如肺脓肿、感染性的肉芽肿性病变，它跟恶性病灶的区别在于空洞壁的厚度，如果空洞壁光滑而且厚度小于5毫米，一般认为良性的可能性比较大。如果是不规则厚壁大于15毫米的空洞，通常就是恶性的。

●肺结节的生长速度也能提示肺小结节的良恶性

真实案例：肺部结节直径从4毫米增长到5毫米，肿瘤体积增加了一倍（又叫体积倍增）；肺部结节直径从5毫米增长到6.2毫米，肿瘤体积也增加了一倍，但是CT片子上看不出太大差别。如果肺部结节本身直径有3厘米长，倍增一次就能明显看出瘤体变大[1]。

病例分析：结节体积越大，每倍增一次，CT图像表现越明显。因此，在评估肺小结节的良恶性时，即使结节出现了倍增，有时在二维的CT图象上表现得并不明显，所以需要借助CT三维成像来计算肿物的体积，判断肺部结节的体积有没有出现成倍增长。

肺结节的生长速度也是判断肺结节良恶性的重要因素：

（1）体积稳定超过2年的孤立性肺结节为良性；

（2）恶性结节的倍增时间大概是1～18个月；

（3）倍增时间小于1个月的结节往往提示感染性病变、梗死、淋巴瘤或者快速生长的转移瘤。

●肺癌结节也能“一过性的减小”，定期随访切勿放松警惕

真实病例：左下肺癌患者，最初的一个CT片子，中间是随访一年以后的CT，可以看见这个肿物明显缩小，但是随访两年以后再复查瘤子变大了，而且也变实了。（见下图）

病情分析：比较特殊的情况是，肺癌的结节可能会出现一过性的减小。这意味着，尽管大部分的恶性结节都会持续增大，但是短暂性的缩小也是有可能的，因此不能复查一次发现结节稍微缩小一点就放松警惕，必须要经过一段时间的随访观察才能够确定结节到底是良性还是恶性[2]。

● CT提示“钙化点”，多数是良性病变

真实案例：男性患者，CT检查发现右肺中叶有结节，结节上有明显的白色亮点，提示钙化灶。（见下图）

病情分析：通过这位患者的CT图像可以看到，白色的亮点都是比较明显的钙化点，多个钙化点在一块儿就像爆米花一样，我们称之为爆米花征，这是良性钙化比较典型的表现。上图患者最终的诊断是右肺中叶的错构瘤，属于良性病变。中心钙化的结节一般是结核，错构瘤钙化呈爆米花样改变。同心圆形、包壳样或爆米花样钙斑等多见于良性肿瘤。（见下图）

当然了，恶性肿瘤也可能有钙化，特别是边缘性的钙化灶，不太容易判断结节的性质。

●不同阶段的肺腺癌在CT上有不同的表现

真实案例：55岁男性患者，增强CT显示肺左下叶直径1.3厘米的毛玻璃样病变，经过3年随访，结节直径由1.3厘米增长到1.8厘米，结节也逐渐转变为亚实性结节，实性成分增多。这位患者接受了胸腔镜肺叶切除术，肿物活检报告为腺癌[2]。（见下图）

病情分析：腺癌从最初产生到形成肿瘤，会经历不典型瘤样增生、原位腺癌、低侵袭性腺癌，最终发展成为浸润性腺癌这四个阶段，这是逐渐发展变化的过程。打个比方，这就如同家中吃的橙子的变质过程。最开始，橙子的变质表现为橙子的局部味道有变化，但是质地上看不出有问题（不典型瘤样增生阶段）。随着变质程度的加剧，我们会发现橙子切开以后，局部的颜色变深，味道也和正常的橙子不一样（原位腺癌阶段）。再向后发展，橙子会出现异味，表皮变软（低侵袭性腺癌阶段），这个时候若还吃下去可能会拉肚子了。最后，橙子的表皮出现霉变，产生异味，并且会让它旁边放着的橙子也霉变（浸润性腺癌阶段）。在CT的表现上，不典型腺瘤样增生(a图)表现为纯毛玻璃样的结节，原位癌(b图)表现为毛玻璃样结节+伴有可能的实性成分，低侵袭性腺癌(c图)的CT表现是毛玻璃样结节+部分实性结节，浸润性腺癌(d图)表现为实性结节。介于纯毛玻璃样结节和实性病变之间的状况又叫做亚实性结节。在结节逐渐向恶性肿瘤演变的过程中，通过CT我们可以观察到肺部结节逐渐从毛玻璃样结节变成实性结节。实性成分的比例越大，提示结节的恶性程度可能越高[3]。（见下图）

●结节亚实性成分的增加提示恶性肿瘤

真实案例：显示的是一个85岁有肺腺癌病史的男性患者，CT显示左上肺纯毛玻璃样病变，经过3个月随访后，病变出现实性成分，最终病理为腺癌[2]。（见下图）

病情分析：肺部结节实性成分增加，提示恶性的可能性增大。

真实案例：男性患者，首次胸部CT提示右肺下叶小结节，随访过程中，实性结节不断长大。手术切除结节后，病理检查确诊为早期肺腺癌。

病情分析：实性病变大小的增加意味着结节为恶性的风险增加[3]。

●亚实性结节的性质该如何评估？

真实案例：男性患者，CT发现肺部直径1.2厘米的亚实性结节，随访1年后发现结节大小增加，亚实性成分增多，提示恶性[2]。（见下图）

病情分析：

a、10毫米以下的纯毛玻璃样结节：不典型腺瘤样增生及原位腺癌较多，浸润性腺癌较少。

b、10毫米以上的纯毛玻璃结节：浸润性腺癌比例增加（10%~50%）。

c、实性成分占50%的亚实性结节：原位腺癌和浸润性腺癌（结节为恶性）的比例较高。

随着随访时间的延长，结节的亚实性成分增加，提醒结节的恶性程度越高。如果体检当中发现亚实性结节（一部分毛玻璃样成分+一部分实性成分），有可能就是一个比较早的腺癌。因此大家必须引起警惕，尤其是没有吸烟史的中年女性。

●增强CT能用于判断肺小结节的良恶性吗？

（1）增强CT增强扫描后，强化值小于15HU一般提示为良性结节。

（2）恶性结节比良性结节血管更丰富，其强化程度也明显高于良性结节，一般都大于20HU。

真实案例：下图显示的是一个54岁患有子宫内膜异位症的患者，左边的图片为增强前，右侧为增强后，结节的强化值达到109HU，提示恶性病变，肿物行穿刺活检回报为类癌[2]。（见下图）

●巧用PET-CT，帮助判断肺结节的良恶性

真实病例：

图1aCT图像显示左肺上叶实性结节，有毛刺和分叶征；图1b PET图像上相应位置的黑色结节，提示结节有明显的示踪剂浓聚；图1c PET-CT融合图像上显示发亮的具有明显示踪剂浓聚的左肺上叶实性结节，考虑为恶性病灶：肺癌。术后病理证实为低分化腺癌。

图2aCT图像显示右肺尖亚实性结节，边界毛糙，图2b PET图像上相应位置略有黑色结节影，提示结节略有示踪剂浓聚；图2c PET-CT融合图像上显示略有示踪剂浓聚的右肺尖亚实性结节，考虑为恶性病灶：肺癌可能性大。术后病理证实为高分化腺癌。

图3aCT图像显示右肺类圆形实性结节，边界光滑，无明显毛刺和分叶征象；图3b PET图像相应位置区域未见明显异常，提示结节没有明显示踪剂浓聚；图3c PET-CT融合图像上未见明显示踪剂浓聚的右肺类圆形结节，考虑为良性病变[4]。

病情分析：PET-CT作为一种无创检查，用于判断直径8毫米以上的肺结节的良恶性时有比较强的指导意义。PET-CT的优点是能够比较精确地进行无创评估，另外，它是一个全身性的扫描，不仅可以发现肺里面的肿瘤，还可以发现肺外的病灶，能够进行准确的临床分期。如果临床中发现除了肺内病灶，肺外也有转移，那么就不考虑进行根治性手术，因此PET-CT对于治疗方案的制定有非常好的指导价值。

●难道PET就是万能的吗？

真实病例：男性患者，PET-CT提示双肺多发结节，考虑肺癌双肺多发转移，进行胸腔镜手术切除肺部结节，术中冰冻病理检查诊断为肺结核。

病情分析：显然，PET不是万能的。它的缺点在于：

（1）根据美国NCCN指南建议，PET对于最大直径小于8毫米的结节敏感性低，小于8毫米的肺结节应该优先选择薄层CT；

（2）对于炎症或者结核的感染性病灶存在假阳性，尤其是活动性结核或感染性病变，通过PET很难和肿瘤进行区分，这时需要结合高分辨率薄层CT或增强CT进行辅助诊断；

（3）对于代谢水平比较低的恶性肿瘤，在PET上可能出现假阴性，PET图像不不会出现示踪剂浓聚（表现为肿物不会变亮），有可能让人把恶性病变误以为是一个良性病变。（见下图[1]）

●肿瘤的风险因素能帮助评估肺结节是良性还是恶性

肺结节的危险因素包括结节的大小、患者的年龄、是否有肿瘤家族史，是否有慢性阻塞性肺病历史，吸烟史、石棉接触史、结节特征。

第一,结节越大，恶性的风险越大。第二，随着年龄的增长，肺结节的恶性程度也在不断增长。第三，有肿瘤家族史的患者，肿瘤风险肯定增大。第四，有慢性的阻塞性肺病历史的患者患恶性肿瘤的风险会增大。第五，有石棉接触史的患者容易患肿瘤，特别是胸膜间皮瘤，但是中国少见。第六，良性结节通常表面比较光滑，中度恶性风险的结节会有分叶的情况，高风险的结节就会出现毛刺[5]。（见下图）