糖尿病治疗，不仅仅是降糖那么简单

2020年11月09日 8770人阅读

小王是名新糖友，被诊断后他秉承着严格控制血糖原则，虽然偶尔会出现低血糖，但是空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）都控制在目标内，尤其是HbA1c稳定在6.5%左右。小王觉得自己一切的努力都值得。可是医生告诉他追求降糖效果并不是全部，防范低血糖风险也很重要。小王瞬间懵了，糖尿病血糖高，不是只要把血糖控制好就可以了吗？

糖尿病治疗的终极目标并不是要控制好每一个血糖值，也不是让HbA1c低于某个固定切点。而是在不增加低血糖风险的前提下，降低糖尿病并发症发生率，延长患者生命，提高生存质量。如果把降低血糖看成了糖尿病治疗的全部，忽视低血糖、体重增加、心血管风险等问题会导致降糖带来的获益大打折扣，各种并发症风险依然存在。糖尿病治疗提倡血糖优质达标：糖化血糖蛋白<7%、无低血糖发生、无体重增加。同时针对各种心血管危险因素实施全面控制，最终达到减少慢性并发症，过上长长久久高品质的糖友生活。

血糖优质达标必须兼顾

1） 避免低血糖，因为1次严重低血糖事件可能抵过长期维持血糖目标所带来的益处

低血糖危害到底有多严重呢?

严重的低血糖事件可造成不可逆脑细胞损伤，如果低血糖昏迷持续6小时以上的话，脑细胞将受到严重的伤害，即使在治疗后脑组织也不能恢复到正常，严重者可导致痴呆，甚至死亡[1]。这也就是说1次严重低血糖事件可能抵过将血糖长期维持在正常范围目标所带来的益处[2]。

2）无体重增加，因为“糖+胖”对健康带来的危害是1+1＞2！

对于2型糖尿病患者来说，肥胖会进一步导致糖友胰岛素抵抗增强，胰腺功能受损，血糖也越发难以控制，慢性并发症也容易提前悄然而至，严重影响糖友们的健康。研究[3]发现体重指数(BMI)增加，会导致糖尿病并发症发病率显著增高。

3）全面管理各种心血管危险因素延缓并发症发生，因为心血管疾病是糖友首要致命杀手

糖尿病真正的可怕之处在于其引发的各种并发症。72%的中国2型糖尿病患者合并血脂紊乱、高血压等心血管危险因素[4]，半数患者死于心血管疾病。心血管疾病已成为糖尿病患者的主要并发症和首要致死原因。因此预防和治疗糖尿病患者的心血管疾病尤为重要。

新型降糖药实现血糖优质达标

近年来如SGLT2抑制剂、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂，等新型药物横空出世给糖友们带来了更多的选择。

一类是SGLT2抑制剂。其作用机制为：当血糖较高时SGLT2抑制剂通过促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用。有趣的是，只有当血糖超过肾糖阈时，它们才发挥降糖效果，并非刺激胰岛素分泌而降糖，因而较少引起低血糖风险。另外2型糖尿病患者及非糖尿病肥胖患者使用SGLT2抑制剂均可减重，且其效果受患者糖尿病疾病状况以及肾功能等多因素影响。研究表明SGLT2抑制剂可使主要心血管不良事件和肾脏事件复合发生发展的风险显著下降，心衰住院率显著下降。需要注意的是：常见不良反应为生殖泌尿道感染，故专家建议老年、免疫力低下患者慎用。[5]

另一类是DPP-4抑制剂。其作用机制是通过抑制DPP-4酶的活性，有效减少GLP-1的失活，在生理范围内增加有活性的GLP-1水平。刺激β细胞分泌胰岛素的同时抑制胰高糖素的分泌，而且这种作用机制是具有葡萄糖浓度依赖性的，因而可以最大限度地防止低血糖的发生，实现“智能”降糖，单独使用不增加低血糖发生的风险。但DPP-4抑制剂对体重有轻度或中度的增加作用[5]，且对于心血管方面，美国FDA曾对部分DPP-4抑制剂可能会引起患者心衰做出警告，尤其是对于那些本就存在心血管疾病或肾衰的患者。

特别值得提的一类新型药物是GLP-1受体激动剂，它可根据葡萄糖浓度实现智能控糖。即血糖浓度越高，GLP-1受体激动剂类药物促进胰岛素释放作用越强，有助于迅速控制高血糖；当血糖正常情况下，药物不促进胰岛素分泌。它不仅可以有效降低2型糖尿病患者的血糖，且低血糖发生率低，还可以减轻患者体重、降低胆固醇和甘油三酯水平。同时GLP-1受体激动剂类药物，如度拉糖肽[6] 、利拉鲁肽[7]等，还兼备降低心血管死亡风险的优势，能给糖友带来良好的心血管获益。GLP-1受体激动剂类药物因帮助实现血糖优质达标，广泛获得各国学术界认可，美国、欧洲糖尿病协会[8]已把GLP-1受体激动剂类药物提升为首选注射疗法。特别是GLP-1受体激动剂类周制剂，1周1次，降低注射频次，减少注射疼痛，深受糖友喜爱。