机器人胰腺手术各类术式进展及介绍

        瑞金医院自2009年底购置机器人设备，至今已开展机器人胰腺手术超过1500例。

        今天，我们来谈谈机器人胰腺手术，胰腺外科进入微创时代，机器人手术则是科技转化到医学的经典案例。胰腺手术本身代表着复杂、凶险、辛苦，机器人技术则是精密、稳重、放松，故操作机器人做胰腺手术，可以说把优势放大，把劣势缩小，从而带来更优质的医疗。

  机器人辅助腔镜手术系统最早于1999年应用于心脏外科。进入21世纪以来，由于传统腹腔镜技术存在种种不足之处，机器人外科手术系统逐渐受到外科医师的重视。与腹腔镜手术相比，机器人手术系统采用了三维而不是二维的高清立体视觉，恢复了手眼协调，且滤除了术者自身不能控制的自然颤动。对胰腺手术来说，其不仅降低术者的疲劳程度，更因其具备7个自由度的机械臂可在胰腺所处的腹膜后微小空间内操作使解剖、切除及缝合更加简便。

2003年，Melvin等[1]报道第一例机器人胰体尾切除术。同年，Giulianotti等[2]报道13例机器人胰腺手术，包括8例胰十二指肠切除术和5例胰体尾切除术。2010年，国内周宁新等[3]最早报道了机器人胰腺手术，此后，越来越多的机器人胰腺手术被报道，术式涵盖开腹的各类胰腺手术。

规则性胰腺切除术

规则性胰腺切除包括胰十二指肠切除、胰体尾切除和全胰切除。

胰十二指肠切除术由于其手术部位位于后腹膜、手术局部区域血管关系复杂以及需行3个吻合，以重建消化道等原因被认为是腹部手术中最具挑战性和最复杂的手术之一。所以，自Gagner等[4]第一次报道腹腔镜胰十二指肠切除术以来，该术式始终难以广泛展开。Giulianotti等[2]于2003年第一次报道8例机器人胰十二指肠切除术（5例Whipple术和3例Traverso-Longmire术），平均手术时间为490 min，并发症和手术病死率分别为37.5%和12.5%。根据Giulianotti等[5]的经验，胰十二指肠切除术的一个重要的步骤便是解剖和离断胰腺钩突，利用助手和机器人系统的第三操作臂的配合可有效减少这一步骤的出血。相比之下，对于开放手术来说，为给胰腺和静脉之间留出足够空间，牵拉胰腺时空肠的小分支出血的风险很高，有时甚至会引起静脉撕裂。

2010年，周宁新等[3] 首次在国内报道8例机器人胰十二指肠切除术，并与8例开腹胰十二指肠切除术进行比较，发现前者的手术时间、术中出血量、出院时间及并发症发生率均优于后者。目前为止尚无比较腹腔镜和机器人胰十二指肠切除术的前瞻性随机临床试验，有关大宗机器人胰十二指肠切除术病例的研究仍为数不多，仅4篇文献比较机器人与开放胰十二指肠切除术[6-9]。这些文献指出，机器人手术组的术后并发症发生率在0～75%，包括0～35%的术后胰漏；病死率在0～4.5%，与开放手术组相似。根据Zhang等的荟萃分析[10]，相较于开腹手术组，机器人手术组的并发症发病率下降12%。2016年，Liao等[11]报道的荟萃分析纳入了780例腹腔镜胰十二指肠切除术及248例机器人胰十二指肠切除术，发现两者的术后胰漏发生率无显著差异。刘荣等[12]提出，LR式机器人胰十二指肠切除术，认为其简化流程，提高手术效率。总体来讲，各家的手术流程基本与开放或腔镜的流程大同小异，熟练的配合、固定的流程可明显缩短手术时间，成熟的机器人胰十二指肠切除术应控制在总时间4～6 h。

在肿瘤学方面，Chalikonda等[7]第一次对机器人和传统方法行胰十二指肠切除术作了病例对照研究，该研究共纳入60例病人，机器人手术组的R0切除率是100%，而开放手术组的R0切除率仅87%。2012年，Zeh等[13]报道了50例行机器人胰十二指肠切除术的壶腹部肿瘤病人，R0切除率为89%，中位淋巴结清扫数为18枚。然而，其他一些团队的经验报道所提及的淋巴结清扫数量并未达到指南的标准[7, 8, 14]。

诚然，不同中心之间的数据由于术者经验和医疗系统不同，难以标准化比较。此外，外科医师往往会选择给肿瘤恶性程度更高的病人或肥胖的病人行开腹手术，数据中存在一定偏倚，所以一些结果倾向于微创技术比开腹手术更具优势。

由于不需消化道重建，胰体尾切除术是微创技术应用最广的胰腺切除术。Melvin等[1]报道第一例机器人胰体尾联合脾切除术，用于治疗胰腺神经内分泌肿瘤，病人于术后第2天出院。同年，Giulianotti等[2]报道5例机器人胰体尾切除术，其中3例为胰腺癌，行联合脾切除术，平均手术时间为270 min，并发症和手术病死率分别为20%和0。2006年至2010年期间，Kang等[15]对45例病人行微创保脾胰体尾切除术，通过比较25例腹腔镜手术和20例机器人手术发现机器人组的保脾率显著升高（失败/成功, 9/16 比 1/19, P=0.027）。匹兹堡大学医学中心对其于2004年至2011年期间所行的所有微创胰体尾切除术进行回顾性分析，比较30例机器人胰体尾切除术及94例腹腔镜胰体尾切除术的围术期情况、90 d内并发症发生率及死亡率，结果发现尽管机器人组的病理恶性率更高，其中转开腹率仍显著低于腹腔镜组，且其余安全性指标均无明显差异，认为机器人胰体尾切除术是优于腹腔镜胰体尾切除术的[16]。然而，2015年，Butturini等[17]报道一项纳入43例病人的前瞻性非随机单中心研究，认为机器人及腹腔镜系统各有优劣，胰漏发生率相当，难以以一种标准化的方式比较两者。

此外，在肿瘤学方面，大量研究报道机器人胰体尾切除术的根治效果优于腹腔镜胰体尾切除术。机器人组的肿瘤切缘阳性率一般为0[16-19]，而腹腔镜组的肿瘤切缘阳性率在0～26%[20-22]。机器人组的淋巴结清扫数为5～19枚[5, 16-19]，而腹腔镜组的淋巴结清扫数一般为6～-14枚[22-25]。

机器人下的全胰切除报道较少，早期经验证明其可行性，且可降低住院时间。Giulianotti等[26]于2007年至2010年间完成5例机器人全胰切除术，平均手术时间456 min，平均估计术中出血量310 mL，无一例中转开腹或死亡。Zeh等[27]在2008年至2012年间完成5例机器人全胰切除术，其中1例中转开腹。平均手术时间503 min，平均估计术中出血量1 000 mL，高于该中心其他机器人手术。Boggi等[28]完成11例机器人全胰切除，发现与行传统全胰切除术相比，行机器人全胰切除术需更长手术时间，但相对估计术中出血量更少，且其余评估恢复情况的指标均比行传统手术的病人更具优势。我院也完成11例机器人全胰切除，由于机器人的左右移动性，可在不变换体位不增加trocar布局的情况下，实现全胰解剖操作[29]。

不规则性胰腺切除术

不规则的胰腺切除术包括保留十二指肠胰头切除术、胰腺中段切除术、胰腺肿瘤剜除术等，这些术式都有报道，且存在争议。对于治疗胰腺良性或低度恶性肿瘤时，在完整切除肿瘤的同时，最大程度保留了正常胰腺组织及周围正常脏器，广受医患认可，但又因其较高的并发症发生率和手术结果不确定性，使选择时左右为难。

我院于2012年首次报道4例机器人辅助保留十二指肠胰头切除术，证明其是安全可行[30]。6年后又报道了回顾性研究，比较34例行机器人辅助保留十二指肠胰头切除术的病人与34例行机器人胰十二指肠切除术的病人，发现前者手术时间、术中估计出血量及外分泌功能不足的情况显著低于后者，但相对的并发症，尤其是胰漏发生率略高于后者[31]。

Giulianotti等[32]于2004年至2005年首次完成3例机器人胰腺中段切除术，其中2例为浆液性囊腺瘤，1例为黏液性囊腺瘤，1例病人出现术后胰漏。之后在平均44个月的随访期间，未见病人内分泌或外分泌不足。我院于2016年报道有关机器人胰腺中段切除术的研究。该研究共纳入了100例病人，发现与开腹胰腺中段切除术相比，行机器人胰腺中段切除术的病人的住院时间、手术时间、估计术中出血量及临床术后胰漏率明显减少，术后恢复速度显著加快[33]。2017年，刘荣等[34]完成首例机器人胰腺中段切除、胰管成形合并胰腺端端吻合术，证明其可行性，但该术式的应用尚处于起步阶段，其远期疗效有待更长随访结果或随机临床试验以验证。

2016年，Tian等[35]报道了一项针对＜2 cm的胰腺神经内分泌肿瘤行机器人或传统胰腺肿瘤剜除术的回顾性研究，发现与开放手术相比，机器人手术没有增加术后胰漏或其他并发症发生率，并在手术时间及估计出血量方面有所减少。同年，我院[36]报道31例机器人胰腺肿瘤剜除术与25例传统胰腺肿瘤剜除术的回顾性研究结果，发现两种手术在手术时间（140 min比 100 min, P=0.009）、术中出血量（100 mL 比 30 mL, P=0.001)方面差异有统计学意义，而在术后并发症尤其是胰漏方面差异无统计学意义。

机器人辅助的胰腺肿瘤扩大手术

近年来，使用机器人辅助系统行联合血管切除的胰腺切除术越来越多。2011年，Giulianotti等[37]首次报道对局部进展期的胰腺肿瘤病人行联合血管切除及重建的机器人胰腺切除术，包括2例联合腹腔干及脾切除的胰体尾切除术，1例联合门静脉及脾切除的胰体尾切除术，2例联合门静脉切除的胰十二指肠切除术，术后1例病人因十二指肠溃疡再次入院手术，1例病人存在A级胰漏，1例病人存在腹腔积液，后均恢复良好。2018年，我院对开展的59例联合血管切除及重建的胰腺肿瘤根治术作了分析，其中机器人占20例，结果发现开腹或使用机器人辅助系统行该术式在手术时间、术后并发症发生率及再次手术率方面差异并无统计学意义[38]。2019年，Beane等[39]报道50例机器人联合血管切除及重建的胰腺切除术，进一步证实其安全性及可行性。

参考文献（略） 

原文见： 机器人胰腺外科的发展 《外科理论与实践》