小儿漏斗胸NUSS钢板矫形治疗

[摘要] 目的 介绍微创Nuss手术治疗小儿漏斗胸的手术方法及临床体会。方法 46例胸腔镜辅助下行Nuss手术，2例合并肺部病变同时开胸行肺切除。结果 46例均顺利完成手术，无术中并发症。手术时间30-60 min；所有病儿均应用钢支撑架；术中平均出血量4.7ml；术后平均住院5.5 d；随访3-16个月。术后早期并发胸腔积液l例(2.2%)；2例出现晚期并发症(4.4%)，间断疼痛2个月、持续性疼痛后导致获得性脊柱侧弯、皮肤溃烂各l例。预后良好。术后1年内、2年内及取支架后患儿及家长满意度均好。结论微创矫正小儿漏斗胸的Nuss手术方法安全可行,具有切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、活动早、不需游离胸壁肌肉皮瓣，不需肋软骨或胸骨的切除、长期保持胸部伸展性，扩张性、柔韧性和弹性等优点。手术成功的关键是手术适应证的正确选择。广泛对称性的漏斗胸尤其合并扁平胸是Nuss手术的最佳选择。手术的优越性在于微创、美观，手术时间短，操作简单，矫形满意，值得推广。郑州大学第一附属医院小儿外科陈新让

[关键词] 漏斗胸;胸外科手术方法;Nuss手术

小儿漏斗胸是常见的胸壁畸形，传统的外固定法和翻转法已少用，过去许多年各种改良的抬举术目前在国内应用广泛，但这些手术均有切断肋软骨的程序，且切口大，刨伤大，出血多，易损伤胸膜、肺及心包。术后并发气胸、胸腔积液、肺炎、肺不张、伤口感染、钢针断裂、移位甚至心包及心脏损伤等均有报道。避免传统手术并发症的发生，2007年4月-2008年8月笔者行Nuss手术治疗小儿漏斗胸46例，其中44例在胸腔镜辅助下手术，2例合并肺部病变同时行开胸术，均取得了良好的效果。广泛对称性漏斗胸，尤其扁平胸是Nuss手术的最佳适应证。病儿手术修复最佳时机为6-12岁，可扩展至3-15岁。现将手术方法、适应证及临床临床体会介绍如下:

1.资料与方法

1.1 一般资料 男31例，女15例。3例患儿临床诊断马凡综合征。1例为先心病术后漏斗胸，1例为复发的漏斗胸。12例有临床症状，如活动后呼吸困难、反复呼吸道感染等。4例畸形进行性加重。所有患儿术前均行胸片、CT及ECG+FCG检查，并测量Haller指数，评估心肺受压、畸形程度、胸骨扭曲和肋软骨骨化情况等。其中2例合并肺囊性腺瘤样畸形;1例合并膈膨升;46例行肺功能检查，其中5例肺功能障碍。ECG+FCG和超声心动检查14例异常。

1.2 手术指征[1] 包括以下2个或2个以上标准：（1）CT Hailer指数大于3.25；（2）肺功能提示限制性或阻塞性气道病变；（3）ECG+FCG、超声心动检查：不完全右束支传导阻滞、二尖瓣脱垂等异常；（4）畸形进展或合并临床症状；（5）外观的畸形使患儿、家长不能忍受。

1.3 Nuss手术步骤 测量患儿，选择合适长度的支架,气管插管全麻.双上肢外展位，暴露前胸。调整支架的弯曲度,在胸骨凹陷最低点的同一水平处，两侧胸壁腋前、后线之间各行一1.5-2.0 cm横切口.在胸腔镜直视下，将扩展钳沿预先选定的肋间隙缓慢向前通过胸骨下陷处，在胸骨后越过纵隔，至对侧切口穿出.把支架连到扩展钳上，引导支架凸面朝后拖过胸骨后方.支架到位后,将其翻转180°,使胸骨和前胸壁突起成期望形状。单侧或双侧支撑架套人固定器，将固定器缝在肋骨骨膜上，再把固定器与胸壁及撑架缝在一起。术后第1-2d拔除防止气胸的胸腔闭式引流并下地活动，但禁止剧烈活动，以防支架移位。术后4-7d出院。术后2年以上病儿胸壁足以支撑胸骨时拔除支架。

1.4手术效果评估[2]（1）胸部X线片胸骨的改变；（2）胸廓外观的效果；（3）患儿和家属的满意程度；（4）胸廓的饱满程度、伸展性和弹性。符合4条为优；3条为良；2条为中；0-1条为差

2.结 果

46例均顺利完成手术，无术中并发症。2例肺囊性腺瘤样畸形,同时开胸行病变肺切除.手术时间38-60 min,平均时间45±2.0min；所有病儿均应用钢支撑架,应用钢支撑架长度为22.9-38.5cm.术中平均出血量4.7±0.8ml；术后平均住院5.5 ±0.5d；随访3-16个月。术后早期并发胸腔积液l例(2.2%)；2例出现晚期并发症(4.4%)，间断疼痛2个月、持续性疼痛后导致获得性脊柱侧弯、皮肤溃烂各l例。术后效果优者41例、良4例、中1例，无差者。优良率97.83%。随访9-23个月效果保持良好。术后1年内、2年内及取支架后患儿及家长满意度均好。

3.讨 论

小儿漏斗胸是常见的胸壁畸形，发病率0.1%-0.3%，男女比例4：1。症状轻者无特殊不适，重者影响心肺功能，甚至心理障碍[3].1998年NUSS应用电视胸腔镜指导将一“弓”金属支架置于胸骨后成功地矫正了小儿漏斗胸。使漏斗胸的治疗进入了微创时代。本组前2例Nuss手术是因漏斗胸合并肺囊性腺瘤样畸形，如行传统方法手术，费时、损伤大，而Nuss手术是一种微创、易于掌握的技术;6-12岁被认为是Nuss手术矫正漏斗胸的最佳时机[4]。因为广泛对称的漏斗胸不论年龄大小，胸骨与肋软骨之间没有非常大的角度，便于支撑架将其撑起，扁平的胸廓会变得饱满。如何评价漏斗胸的凹陷程度及对称性，我们用CT扫描可以清楚的显示畸形的严重程度、心脏受压和移位程度、肺受压程度等。严重的非对称性漏斗胸及胸骨后与心脏有严重粘连的漏斗胸为Nuss手术的禁忌证。

儿童肋软骨长、骨质软，便于微创矫形，尤其胸部畸形严重、症状明显者，Nuss手术无需切骨，对胸廓的损伤较传统方法小，早期手术能避免严重畸形对肺发育的影响。而且小病儿对疼痛不敏感，可避免术后疼痛造成获得性脊柱侧弯等不良反应，但应该注意到小病儿出院后要加强管理，防止因控制力弱发生外伤。Nuss手术后并发症，文献报道可高达21%- 67%[5]，本组仅为4．67%，且均系早期经验不足造成：晚期1例疼痛后获得性脊柱侧弯，是对术后疼痛管理的重视不够所致；1例病儿畸形非常严重，肺活量小导致了术后胸腔积液。Nuss手术的临床体会是：(1)选择钢板长短要合适，可适当短一些，钢板塑形要合适；支撑架必须足够坚固以能维持胸廓矫正和放置2年或更长时间；(2)胸腔镜辅助下行Nuss手术更安全可靠。术中要在腔镜的直视下操作，避免损伤心脏、心包、大血管、神经、膈肌。如果损伤心脏，切勿拔除引导器立即开胸修补。胸腔镜监视时宜从右侧入路，因为漏斗胸时心脏纵隔移向左侧，而且心脏前的纵隔胸膜附着点靠外，手术过程可不进入左侧胸腔，以降低损伤。非胸腔镜监视下的Nuss手术，有损伤心脏及心包的报道；(3)可仅一侧支撑架套入固定器并将固定器用尼龙线固定在肋骨骨膜上[6]，防止支撑架上下移位。小儿胸壁薄，双侧置加固定器影响外观和活动。但在双切口的部位必须绝对固定支撑架，以保证手术后不移位；(4)支撑点尽量选择在胸骨凹陷最低点或其上的胸骨后平坦部位。如果凹陷起始点水平的胸骨后不够平坦，可把支撑架进行点调整(向内或向外)到胸骨后平坦的位置以确保支撑架稳定；(5)气胸可能危及病儿生命，放置1d胸腔引流可观察气胸，而且不影响病儿活动及美观。同时采取切口上放置油纱布，以减少压力差，可有效防止开放性气胸；(6)加强术后监护，及时了解气胸、血胸、钢板位置；同时重视术后疼痛的管理，早期应用静脉泵止痛及水合氯醛灌肠,后期对病儿行心理甚至口服止痛药治疗，尤其是大年龄儿童，以防发生脊柱侧弯或支撑架移位等并发症[7]；（7）早期应选择对称性、小年龄的病人；后期年龄偏大的病人，肋骨弹性差，容易引起肋间肌撕裂，固定要牢固[8]，必要时可在肋骨上钻孔用钢丝固定。

微创矫正小儿漏斗胸的Nuss手术方法安全可行,具有切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、活动早、不需游离胸壁肌肉皮瓣，不需肋软骨或胸骨的切除、长期保持胸部伸展性，扩张性、柔韧性和弹性等优点。患者手术时机可由3岁到成人，手术成功的关键是手术适应证的正确选择。广泛对称性的漏斗胸尤其合并扁平胸是Nuss手术的最佳选择。手术的优越性在于微创、美观。手术时间短，操作简单，矫形满意，值得推广。