无功能肾上腺腺瘤需要手术吗？

近年来随着健康体检的普及和影像检查技术的不断提高，越来越多肾上腺结节被发现，人们一拿到肾上腺结节的报告，非常紧张。这种体检时无意发现的肾上腺结节属于肾上腺意外瘤，我们先了解下肾上腺意外瘤的定义（依据2016年欧洲指南）：即因肾上腺以外的疾病行影像学检查或体检而意外发现的肾上腺肿瘤。排除因肾上腺疾病相关症状（包括难治性高血压、阵发性高血压伴心悸、头痛及多汗症状、高血压低血钾、满月脸肥胖并月经紊乱、全身色素沉着、高雄激素血症、男性乳腺发育等）发现的病变。同时除外在进行癌症的诊断和分期检查时发现的肾上腺占位。当患者请医生问了病史，看了片子，做了化验后医生告诉患者“你得的是无功能腺瘤，问题不是很大”，可是患者依旧很纠结，既然说是无功能腺瘤，我到底是做手术还是不做手术呢？

首先我们了解下无功能腺瘤的定义，通常指皮质腺瘤，指临床和生化检测无内分泌功能亢进表现的肾上腺皮质腺瘤。通常情况下这类肿瘤无严重后果 因此可以进行随访观察，因而不需要限期手术，所以患者不必过于惊慌。如果不手术，对这些患者指南建议采取如下随访方案，⑴每年复查1次1mg地塞米松抑制试验和24小时尿儿茶酚胺/血甲氧肾上腺素，连续4年。⑵首次6-12月复查CT，以后每年复查1次，⑶如果肿瘤增大（>1cm/年）或激素分泌过多推荐手术。一般直径≥3 cm者更易发展为功能性肿瘤，应采取手术治疗。肿瘤直径＞6 cm，恶性的可能性为30%，强烈建议手术。另外有研究表明，随访1年后有17％的无功能腺瘤发展为具内分泌功能肿瘤，而2年及5年后则进一步上升。指南中建议无功能肿瘤，直径小于4cm，视具体情况也可考虑手术。

  此外我们需要了解到由于一般泌尿外科门诊缺乏严格的内分泌筛选，因此我们通常所说的无功能腺瘤也可能包含了一些处于亚临床状态，临床表现并不典型，普通内分泌检测无法发现内分泌亢进的肿瘤，比如亚临床库欣综合症（SCS），其与心血管并发症之间存在密切关联。有文献报道SCS患者中高血压、血糖异常和肥胖的患病率分别为72％、46％和39％，提示即使轻度的高皮质醇血症也会导致血压、血糖和血脂的代谢紊乱。肾上腺切除术可有效地纠正高皮质醇血症、改善血压，可能对血糖和血脂的改善起到一定作用，故对于肾上腺腺瘤所致的SCS患者推荐手术治疗，而仅采用内科治疗则病情有不同程度进展，建议对所有SCCS腺瘤应采取手术治疗。

对于那些术前证实无功能的肾上腺肿瘤合并高血压的患者，行手术治疗是否对改善高血压有效呢？沈阳军区总院何龙随访观察的78例接受单侧肾上腺瘤手术中，有69例（88.5％）高血压的情况得到了改善，57例（73.1％）血压降至正常范围，且完全不用降压药物治疗；其余12例由于血压下降，在高血压管理方面也得到了改善，减少了药物用量，仅有9例无明显改善。血压变化水平术前术后相比，差异有统计学意义。华山医院何溢发等有类似结论。无功能腺瘤切除，或许可以对高血压，特别是难治性高血压的治疗起到积极的作用。但是这一问题的具体运转过程，调节通路，影响机制，目前都缺乏相应的理论基础。需要有更多的研究支持，也许能够为高血压的治疗提供一种崭新的思路。

肾上腺腔镜外科治疗技术已进入了普及期，在多数三级以上医院均已经得到了有效的开展。腔镜下外科治疗肾上腺肿瘤已成为标准的手术方式，且已被证明是安全、有效，创伤小、恢复快的治疗。Meyer教授认为，一生中反复检查、随访带来的心理焦虑和经济压力远大于1次腹腔镜手术，主张对性质不明的偶发瘤采取更积极的手术态度。这种观点在一定程度上简化了偶发瘤的手术指征，但也可能导致了对偶发瘤包括无功能腺瘤过度手术的趋势。

最后总结下，对于偶然发现的无功能腺瘤，直径如果＜1cm，可定期随访，直径≥3cm建议手术治疗，而对于直径在1cm和3cm之间的所谓无功能腺瘤，若合并高血压，高血糖，肥胖，采取手术治疗可能有额外的收获，当然前提是术者对腹腔镜手术有一定的经验，也需要针对亚临床库欣综合症注意术后预防术后激素的不足。

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