胃镜检查并发症

       我们在庆幸和感激胃镜为消化内科带来莫大帮助的同时，内心也需时刻警惕，胃镜作为一项又创检查，其本身存在的一些风险与并发症。

       提起胃镜就不得不先说说胃病，正所谓“十人九胃”，胃病作为日常生活中的高发病，不仅老年人群多久，而且现在年轻人也越来越多。在胃镜问世之前，对于胃病患者医生主要还是依赖寻根究底的问诊和视触扣听的查体，再结合钡餐检查来诊断疾病。而胃镜的出现却是堪称胃病诊治乃至整个消化科疾病诊疗的飞跃式进步。真正的将消化科大夫的眼睛带入了患者的消化道内。

       回顾胃镜发明的历史，可知胃镜最早诞生的灵感也和很多伟大的发明一样来源于生活。1868年德国内科医生Adolph Kussmaul受到街头艺人吞剑表演的启发，而产生通过将一根中空的金属管子（末端带有镜子）通过口腔插入胃内而探查胃内情况的念头，并发明了世界上第一根“刚性”胃镜。当然因为这种金属管过于坚硬而容易戳伤食管和胃，且患者很难耐受而很快即遭到淘汰。

       1932年德国另一位学者联合光学物理学家通过将一系列棱镜装入内镜前端层层传导，而发明了第一个半可屈式内镜。

       1950年日本医生宇治达郎通过多次实验终于成功研制发明了胃内照相机，这就是现在软式内镜最早的雏形。

       1957年美国人Hirschowitz制造了世界上第一条具有活检通道的纤维胃镜，由于不仅镜身柔软可以弯曲，而且导光性能好，大大减少了胃镜检查患者的痛苦和危险。而国内陈敏章、郭孝达、周岱云、吴锡琛等前辈也逐渐将中国的纤维胃镜诊疗工作开展起来。

       此后随着技术的进一步发展，1983年电子胃镜，也就是第三代内窥镜问世，不仅可以对视频及图像进行处理，而且安全性、耐受性及镜子耐用性也进一步提高。目前随着内镜技术的不断进步，不仅经鼻胃镜、胶囊内镜、超声内镜、胶囊内镜及磁控胶囊内镜不断问世，而且在镜子的清晰度不断提高的同时，带有NBI、放大、电子染色、共聚焦功能的内镜亦不断问世，为消化内外科大夫提供了更多先进的诊疗武器。

       但是我们在庆幸和感激胃镜为消化内科带来莫大帮助的同时，内心也需时刻警惕，胃镜作为一项又创检查，其本身存在的一些风险与并发症。下面让我们来一一列举：

一、局麻药物过敏

       由于胃镜检查前，几乎所有患者均需口服局麻药物，而目前国内几乎均为口服利多卡因胶浆。但是虽然只是口服胶浆，还是有些人群会出现过敏，据报道其发生率为0.00007%。从刺激性呛咳、口腔及颜面部浮肿到喉头水肿，闭塞气道，均有报道。笔者医院即层遇到口服多卡因胶浆后出现眼睑浮肿患者。提醒我们，服药前需详细询问过敏史，对于有过敏史者需禁用。而无过敏史者，用药后也需仔细观察，一旦过敏，需积极给予抗过敏处理。

二、胃镜检查过程中导致的口、咽并发症

       例如误入气管，强行进镜造成的咽部及梨状窝裂伤、出血、血肿、穿孔，鼻出血、眼睑结膜充血等。其中误入气管咽部与咽部及梨状窝损伤，多系新手检查中，过于紧张及对咽部和食道入口解剖不熟悉所致，此时一般患者会出现剧烈咳嗽，并可以可见气管软骨环，一旦误入气管，需及时拔出镜子，跟患者解释后重新插镜。鼻出血和眼睑结膜多系患者过于紧张，不会配合胃镜检查过程中的呼吸，从而引起患者长时间憋气致上腔静脉系统压力过高所致，此时可患者可通过让患者换气后再进一步操作可以避免（下图为胃镜下气管软骨环形态及眼睑结膜充血表现）。而下段食管和咽喉梨状窝对于新手需要高度警惕，有报道此处约占全部胃镜下穿孔的50％，而预防穿孔关键是不要贸然进镜，更不要盲目进镜，对于反复多次未能进入食道者需及时请上级医师协助。

三、迷走神经反应与低血糖

       此类并发症，主要是由于胃镜检查时注气过多导致因肠管伸张引起迷走神经反射甚至休克所致，一旦发生，需及时终止检查。低血糖多见于有糖尿病病史且空腹时间过长者，对于此类患者检查前可适当补充葡萄糖。

四、颞下颌关节脱位

       下面我们先复习下颞下颌关节。颞下颌关节位于耳屏前部，连接下颌骨和颅骨，并可以引起张口和闭口运动。导致其脱位的常见原因是过度开口，如打哈欠，长时间的牙科治疗或插管，胃镜检查中部分患者由于检查时间过长会出现颞下颌关节脱位，笔者即曾遇到2例胃镜检查后出现颞下颌关节脱位患者。而颞下颌关节脱位一般以前脱位多见。出现脱位时，病人无法闭口，下颌中线偏向健侧，后牙早接触。双侧脱位患者语言不清，唾液外流，面下1/3变长。临床检查可见双侧髁突突出于关节结节的前下方，还可见喙突突出于颧骨之下。关节区以与咀嚼肌伴疼痛。此时触诊可见关节窝触诊耳屏前空虚，单侧脱位的患者，下颌偏向键侧。此时可进行复位。复位时，术者需双手拇指缠以纱布，放置在患者两侧的下颌第二磨牙牙合面上，其余手指固定在下颌角切迹之前。嘱患者放松，手术者将患者下颌后部下压并抬高颏部，使髁突向下达关节结节下方，然后向后推，使髁突回到关节窝内。髁突回到关节窝内时可听到弹响声。对于复位困难者可请口腔科或耳鼻喉科协助复位。

五、食管、贲门黏膜出血

       此处多见Mallory-Weiss综合征与活检后出血。Mallory-Weiss综合征即由于患者剧烈恶心呕吐导致食管下端及贲门粘膜撕裂。此时需及时抽吸胃内气体，避免胃腔过度充气膨胀，一般少量出血可自行止血，对于出血量大或反复出血不止，且患者可配合检查，可内镜下喷洒去甲肾上腺素溶液，病变处注射肾上腺素盐水或行止血夹止血等。极少数出血量大，且内镜下无法止血者，只能求助于外科手术，笔者医院即曾遇到一例大出血最终行外科手术的患者。活检后的出血一般多见于贲门部，因为此处血管丰富，容易出血，但多数可以自行止血，对于出血量大或反复出血不止者处理同Mallory-Weiss综合征。当然对于有特殊疾病史患者，如冠心病、脑梗塞、高血压患者，更重要的是检查前询问其是否近一周内服用过抗凝及抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等。而对于部分胃镜下拿捏不准的病变，最好不要贸然夹取活检，否认一旦碰上血管瘤或血管团，则麻烦大矣。