原发性肝癌介入治疗后并发症的防治

经肝动脉化疗栓塞（TACE）是目前公认的不能切除肝癌的首选疗法，可有效延长患者生命或减轻患者痛苦。虽然该方法属于微创治疗，但仍然会产生各种并发症。如果对并发症处理不当，不仅严重影响肝癌介入治疗的效果，还可能产生不必要的医疗纠纷。本文综述各种肝癌介入治疗后可能出现的并发症及其治疗和预防措施，以提高医师对其的重视和认识程度。中国人民解放军第三〇二医院肿瘤介入科周霖

与介入治疗相关的常见并发症

1、栓塞后综合征：

※原因及表现：化疗药物导致恶心、呕吐，栓塞导致肿瘤坏死和器官充血水肿，导致腹痛、发热，部分患者因导管鞘刺激迷走神经引起迷走神经反射，表现为大汗、脉搏缓慢，四肢湿冷

※治疗：对症处理，应用止吐药、止痛药等1-2周可恢复。迷走神经反射时给与阿托品肌注。

2、肝动脉损伤和肝实质损害：

※原因：化疗药物或导管损伤血管内膜；化疗药物损伤肝细胞

※临床表现：肝动脉变细、狭窄甚至闭塞；慢性肝损害、肝硬化

※预防：根据血管直径决定插管深度，应用微导管减少对较细肝动脉损伤，尽可能超选插管，以减少对正常肝组织的损伤。

※治疗：介入治疗后积极保肝治疗1-2周可恢复。

3、胆囊炎、胆囊穿孔：

※原因：栓塞剂进入胆囊动脉。

※表现：介入治疗后胆囊区疼痛。

※预防：a、导管头尽可能越过胆囊动脉；b、DSA发现胆囊动脉显影时不推注化疗栓塞剂。

※治疗：a、胆囊炎：解痉，消炎，利胆；胆囊穿孔：b、手术治疗。

4、误栓性肺炎：

※原因：肿瘤内伴有动静脉瘘，碘化油通过瘘口进入肺。

※表现：胸闷、血痰、咳嗽，胸片可见散在碘油影。

※预防：发现动静脉瘘时先用钢圈或明胶海绵条堵塞瘘口。

※治疗：消炎、平喘、激素等治疗，1~2个月可自行吸收。

5、胆汁瘤：

※原因：原因不清，可能与化疗栓塞损伤胆管有关。

※表现：病灶旁出现不规则囊性改变，穿刺可抽出稀薄胆汁。

※治疗：抽出胆汁后若胆汁瘤与胆管不相通可行囊腔无水乙醇清容术，较大者可置管外引流。

6、脊髓损伤：

※原因：经肋间动脉栓塞肿瘤时误栓共干的脊髓动脉。

※表现：下肢感觉障碍，严重时截瘫。

※预防：发现有肝外侧支动脉供血时注意观察有无脊髓动脉显影，不应盲目栓塞。

※治疗：一旦出现该并发症，及时行扩血管、脱水、改善微循环和神经营养治疗。

7、顽固性呃逆：

※原因及表现：肿瘤靠近膈肌，或靠近膈肌的肿瘤有膈动脉供血，介入治疗后肿瘤水肿刺激膈肌，引起患者顽固性呃逆。

※治疗：a、一般疗法：吸气后屏气、按压双眼球、按压眶上神经、颈动脉窦压迫等；b、药物治疗：利他林10～20mg肌注,硝苯地平10~20mg舌下含服或吞服,tid；c、经穴位疗法：穴位点压或穴位注射。常用穴位和有效点有:止呃穴(相当于攒竹与睛明穴连线的眶上缘上)、内关、足三里等。部分中药可治疗。

8.皮肤坏死：

※由于肿瘤肝外侧枝包括膈下动脉，内乳动脉，肋间动脉等治疗过程中达不到超选择插管，这是就要不用或少用化疗药，避免化疗药进入皮肤分支导致皮肤坏死。

肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中的并发症

1、消化道出血：

※肝癌介入治疗后出现消化道出血的原因可能有以下两种：a、急性胃粘膜损害：因栓塞物返流入胃十二指肠动脉或化疗药物对粘膜的直接损害导致消化道出血；b、门静脉高压：化疗栓塞后可导致肝硬化进一步加重，门静脉压力增高，诱发食管胃底曲张静脉破裂出血。

※预防：a、超选择插管到肿瘤供血动脉；b、控制栓塞物推注速度，防止返流；c、术后应用胃粘膜保护药物如西咪替丁、奥美拉唑等；d、DSA造影发现动-门脉分流时应用钢圈封堵瘘口，减轻门静脉压力。

※治疗：

•卧床休息，保持呼吸道通畅，防止呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧，禁饮食。

•密切观察心律、血压、呼吸、尿量神志变化及周围组织灌注情况，正确估计出血量。

•急查血常规。

•根据情况进行心电监护。

•立即配血，尽快建立有效静脉输液通道。

•应用止血药物——生长抑素

首选14肽生长抑素

首剂250ug静脉缓注，继以250ug/h持续静脉滴注。

若中断超过5分钟，需重新注射首剂。

也可应用生长抑素类似物——奥曲肽（善宁）。

首剂100ug静脉缓注，继以25~50ug/h持续静脉滴注。

•使用抑酸药物：奥美拉唑40mg iv，bid；西咪替丁400mg ivdrip，q8h。

•紧急输血指征：体位改变出现晕厥、血压下降和心率增快；收缩压低于90mmHg或较基础血压下降25%；血红蛋白低于7g/L或血细胞比容低于25%。

•内镜治疗：药物治疗基本控制大出血后进行。

2、肝破裂：

※多发生在TACE一周左右，也可能是自发破裂。表现为突发腹痛或肝区痛，有急腹症表现，但如有腹水时急腹症表现不典型。破入腹腔出血量大时可出现周围循环衰竭表现，引起休克。

※诊断：B超或CT发现肝包膜下液性暗区，或腹腔穿刺抽出不凝血。

※治疗措施:

•补充血容量，纠正休克；

•卧床制动，肝区多头带加压包扎；

•止血药物：止血三联（维生素K1 40mg，止血敏2.0，止血芳酸0.4）ivdrip qd；注射用血凝酶：1kU，iv或im bid。

3、肝性脑病：

※原因：多因大量进食蛋白质、消化道出血、感染、不适当应用镇静剂、强力利尿、呕吐、腹泻、低血钾等因素诱发。

※表现：早期思维性格异常，进而出现昏睡或昏迷，可有扑翼样振颤。

※预防：

•防止便秘，控制感染，减少诱发因素。

•限制蛋白摄入：每日3~6g必需氨基酸。

•降低氨的吸收：乳果糖30~100ml/日，分3~4次服用。

•降低血氨：谷氨酸钠/谷氨酸钾4支；精氨酸10~20 g/日；鸟氨酸门冬氨酸（雅博斯）20g/日静脉滴注。

•纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

4、肝肾综合征：

※诱因：肝功能不全伴大量腹水，如大量放腹水、强烈利尿、呕吐、腹泻、感染可诱发。

※表现：少尿、低血压、氮质血症。

※预防及治疗：消除诱因，积极保肝治疗，避免使用损害肾功能药物，输注右旋糖酐、血浆、白蛋白。提高有效循环血容量，适当应用血管活性药物如多巴胺，改善肾血流量

5、感染：

※原因：肝癌患者本身抵抗力低下，介入治疗无菌操作不够严格。

※表现：发热，有腹水的患者近期腹水突然增多，腹痛。

※预防：营养支持，提高抵抗力。

※治疗：早期、足量、联合应用抗生素，用药时间不少于二周。

6、低钠低氯血症：

※原因：a、是由肿瘤组织合成并自主性释放异位ADH所致；b、介入化疗后出现的恶心、呕吐；c、慢性肝病低盐饮食。

※表现：突然出现神志丧失，四肢抽搐、昏迷等。

※治疗：

•需经过及时补充高浓度钠氯溶液缓解症状。

•急查血生化，（低钠血症分为重度低钠＜120mmol/L，中度低钠＜130mmol/L，轻度低钠＜135mmol/L）。

•存在明显的低钠低氯血症，给予补充3%氯化钠溶液1000ml，仍呈浅昏迷继续补充氯化钠。