“控糖”目标要分级

控制血糖可以延缓糖尿病的进展和并发症的发生可以说是共识，但是关于血糖控制的理想目标值，却一直是争论的焦点。目前已有多项研究表明，强化降糖治疗对某些特殊（相当部分已有大血管疾病、病程近10年、平均年龄60岁左右）的2型糖尿病患者的大血管病变无明显益处，于是许多人都在讨论：如果放宽血糖控制目标，患者会不会受益更多？为此，中华医学会内分泌学分会制定了“中国成人2型糖尿病糖化血红蛋白(HbA1c)控制目标的专家共识”。北京大学人民医院心血管内科丁荣晶

“共识”的核心内容就是对成人2型糖尿病患者实行分级管理，即根据不同的情况，对不同的人群设定不同的糖化血红蛋白控制目标。

无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年（＜65岁）患者

对于这类患者，一般目标值应控制在HbA1c＜6.5%。对于年轻、病程较短、治疗后无低血糖或体重增加等不良反应发生且有良好医疗条件的患者，血糖控制的目标值还应该更加严格些，尽量使HbA1c＜6.0%。

现在我国新诊断的糖尿病患者人数逐年增加，越来越年轻化。这些患者绝大多数除糖尿病外并无并发症和其他疾病。考虑到对预期寿命和生活质量的影响，这类患者应严格控制血糖，延缓糖尿病的发展和并发症的发生，同时必须强调早期干预，因为糖尿病病史越长的患者，强化治疗后并发心血管病的危险性越小。

不过，这组人群中也有两类患者应适当调整。一类是口服降糖药物未达标，正加用胰岛素（即口服药与胰岛素合用）或改用胰岛素（即单用胰岛素）的患者，其血糖控制目标值可适当放宽至HbA1c＜7.0%，以减少低血糖和体重增加这两大不良反应。

另一类是目前无需使用降糖药物的患者，即经过一定时间的降糖治疗后已经停用降糖药物，仅使用生活方式干预血糖，控制效果很好的患者，其目标值应该更严格，力求HbA1c＜6.0%。虽然仍存在低血糖风险，但因其发生率较低，而良好的血糖控制却能显著减缓慢性并发症的发生与发展，获益风险比明显增加，所以可适当严格一点。

老年（＞65岁）糖尿病患者

对于老年糖尿病患者，目标放宽的程度依据预期寿命和身体健康状况因人而异。若患者的器官功能和认知能力良好、预期生存期＞15年，应严格控制HbA1c＜7.0%；若患者合并其他疾病、预期存活期5～15年,可适当放宽到HbA1c＜8.0%；若患者既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预期存活期＜5年，推荐控制目标可放宽到HbA1c＜9.0%。

对老年尤其高龄(＞80岁)患者的血糖控制目标总体放宽，主要原因是老年人的神经反应比较迟钝或存在神经病变，容易发生无感知低血糖，患者常在没有任何征兆的情况下发生低血糖昏迷。这种情况如果发生在夜间，会非常危险，往往容易因错过抢救时机而导致严重脑损伤甚至死亡；而且老年人多伴有心脑血管动脉粥样硬化，一旦发生低血糖可诱发心肌梗死及脑卒中。有时即使是轻微的低血糖也可能引起患者摔伤、骨折等机体损伤，导致患者入院，增加心理和经济负担。放宽目标的同时，要特别强调对HbA1c较高者应避免发生高血糖症状和高血糖引发的急性代谢紊乱以及感染。

已有心血管疾病或心血管疾病极高危患者

对于这类患者，推荐HbA1c≤7.5%，因为他们发生或再次发生心血管病的风险明显增加，低血糖风险较高，目前还没有足够的证据证明HbA1c控制在7.0%以下对大血管的益处。而联合3～4种降糖药物应用，力求快速达到控制目标（HbA1c＜6.0%)的话，会明显增加低血糖的发生率，体重也会明显增加。一旦发生低血糖，更易诱发心血管疾病，增加患者的死亡风险。

低血糖高危险人群

对于糖尿病病程＞15年、有无感知低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者，很难设定其HbA1c的目标。这类人群最重要的是避免低血糖的发生，也许HbA1c控制在7.0%～9.0%可以接受。虽然HbA1c控制在7.0%～9.0%，心血管病等风险有所增加，但是病情进展相对缓慢，而且有研究提示，有时HbA1c控制在8.0%～9.0%比控制在7.0%～8.0%的患者获益更多；一旦HbA1c＞9.0%，获益风险比明显下降。

另外，这类患者一旦出现频繁或严重的低血糖，会明显降低患者对血糖控制达标的积极性，还有可能出现防御性进食，导致体重增加，形成恶性循环。而且一次严重低血糖超过6小时的话，有可能导致脑细胞不可逆性坏死。因此，低血糖高危人群的个体化血糖控制格外重要。

妊娠期高血糖

对于计划妊娠的糖尿病患者，应严格控制血糖，目标值HbA1c＜6.5%，如果正在应用胰岛素，可适当放宽HbA1c＜7.0%，以防止低血糖发生。不建议HbA1c＞8.0%的患者妊娠，这些患者应首先控制血糖，因为高血糖会明显增加早期流产和胎儿畸形风险。

妊娠前糖尿病或妊娠期新发现的糖尿病在不发生低血糖的前提下，理想目标值为HbA1c＜6.0%，同时需监测毛细血管血糖。临床研究显示，相对于餐前血糖而言，餐后血糖的良好控制可更好地减少并发症，尤其是巨大儿的出生。而相对于餐后2小时血糖，控制好餐后1小时血糖，妊娠糖尿病的产科结局更好。

其他情况

与2型糖尿病并存的其他疾病比较多，这些情况下血糖控制目标目前还缺乏相应的循证医学证据和共识，如恶性肿瘤、老年痴呆症、癫痫等。若患者预期寿命＜5年，HbA1c不应超过9.0%；对于预期寿命更长的患者，HbA1c可控制在7.0%左右。在某些执行治疗方案比较困难的情况下，如精神或智力障碍者、视力障碍者、老年及高龄或独居者等，其血糖的控制目标应适当放宽，HbA1c不应超过9.0%，此时主要防止血糖过高引起的症状、急性代谢紊乱、感染和低血糖的发生。

值得一提的是，降糖策略的可行性同样至关重要，我国很多糖尿病患者居住在县以下及农村地区，家庭收入和受教育程度较低、医疗保障及医疗条件差，对糖尿病的危险性认识不够，依从性差，几乎不能进行血糖监测。研究提示，这类患者往往忽视糖尿病治疗，因而导致急诊入院的比例明显增高。对这类患者，应将病情因素和社会因素综合考虑，考虑到可行性的问题，可适当放宽血糖控制目标，选择成本相对教小、效益相对较高的治疗方案，尽量避免因严重的低血糖或高血糖发生而加重患者病情和经济负担。

总而言之，糖尿病患者的血糖控制目标要因人而异。所以，“共识”中反复强调，达标的前提是安全平稳，要避免低血糖和体重增加等不良反应。此外，虽然HbA1c是衡量糖尿病患者血糖控制的金指标，但由于影响HbA1c测定的因素较多，尤其在我国常规开展HbA1c测定还有困难。而且HbA1c也不能反映瞬时血糖水平及血糖波动，所以不能替代血糖监测，必须与血糖监测充分结合才能真正了解患者糖代谢的控制情况。

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