难治性咳嗽的诊断和评估

  难治性咳嗽的诊断和评估应根据不同的临床条件采用不同的策略，视病因不明、病因清楚和病因变化等具体情况分别处理。

  对病因不明者要尽可能查明病因，只有在确诊断后才可能出现有效缓解咳嗽症状的机会。分析辅助检查结果时，要注意假阳性或假阴性结果的甄别，并尽可能采用高灵敏度检查手段，提高咳嗽病因诊断的成功率。除要熟悉慢性咳嗽常见病因和规范诊治流程外，对少见或罕见病因也要有所了解。因为咳嗽少见病因虽占比例不高，但涉及全身多系统和器官，且又少为人们所知，诊断往往很困难。目前至少有百余种咳嗽的少见病因见之于文献报道，包括颈椎病、扁桃体肥大、心律失常、心因性咳嗽和真菌相关咳嗽等。只有知晓尽可能多的咳嗽病因，才能拓宽诊断思路，提高病因识别能力。此外，在临床实践中还很可能遇到从未认识或报道的慢性咳嗽病因，没有任何前人的经验可供参考。此时，需要以正确的临床思维追根寻源，不放过任何蛛丝马迹线索，建立慢性咳嗽与临床发现异常征象之间的因果关系，并给予严谨证实，最终解决问题。

  对病因已明但疗效不满意的慢性咳嗽患者，则需针对不同情况进行评估。首先要查明是否存在影响药物治疗效果的因素，如患者对治疗的依从性，病因治疗的药物剂量是否足够，疗程是否完成等，以排除病因治疗措施不够充分造成的假性难治性咳嗽。其次，要判断目前诊断的疾病是否为慢性咳嗽的真正病因。慢性咳嗽合并气道高反应性并不一定为咳嗽变异性哮喘，胃食管反流性咳嗽也可有类似表现；诱导痰中嗜酸粒细胞增高除提示嗜酸粒细胞性支气管炎和咳嗽变异性哮喘外，还可为上气道咳嗽综合征的伴随现象，与咳嗽无关联。对某些能诊断但缺乏有效治疗手段的疾病如支气管扩张症等，应尽可能寻找潜在的其它可治疗疾病，以采取积极的措施控制咳嗽症状，而不是消极等待，无所作为。

  临床上还会遇到一种咳嗽病因演变的现象。慢性咳嗽患者开始可被诊断为某种疾病，治疗效果良好，但停止治疗一段时间后咳嗽复发，此时再按原咳嗽病因治疗就很可能无效。此时最大的可能性是咳嗽病因已经发生了变化，如从原来的咳嗽变异性哮喘变成胃食管反流性咳嗽，导致按原有病因治疗的失败。因此，要仔细分析每次咳嗽发作的具体情况，认真判别其差异，注意克服惯性思维。当按原有病因治疗无效时，就要考虑到咳嗽病因演变的可能，及时查明真正的病因，选择相应的合适治疗方案。

  总之，只有穷尽了可获得的诊断和治疗手段，咳嗽病因仍不明或治疗反应仍不佳者，才能下难治性咳嗽的诊断。

  难治性咳嗽病因不明，或缺乏有效治疗手段，治疗往往难于取得疗效，或者容易复发使疗效不持久。不过，通过药物或非药物手段缓解咳嗽，减轻患者痛苦和改善生活质量，仍然是难治性咳嗽的主要治疗目标。对部分难治性咳嗽患者，镇咳治疗有可能阻断中枢或外周咳嗽通路之间相互兴奋的恶性循环，以达到长期的咳嗽控制效果。

  我们课题组正在尝试一系列药物治疗新方法拟控制难治性慢性咳嗽。同济大学附属同济医院慢性咳嗽研究课题组长期从事慢性咳嗽和哮喘的临床与基础研究，是国内最早开展相关工作的单位之一中国咳嗽联盟副主席单位（唯一），上海市呼吸病研究所咳嗽研究室主任单位。中华医学会呼吸分会《咳嗽的诊断和治疗指南(2009、2015版)》修订专家组成员单位，多项科研成果被中国及美国咳嗽指南引用。