血尿
2020年04月21日 8794人阅读 返回文章列表
血尿是常见的泌尿系统症状，是指离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万，尿液中红细胞异常增多。原因有泌尿系炎症、结核、结石或肿瘤、外伤、药物等，对机体影响甚为悬殊。仅镜下发现红细胞增多，称为镜下血尿；外观呈洗肉水样或含有血凝块，称为肉眼血尿。通常每升尿液中有1mL血液时即肉眼可见，尿呈红色或呈洗肉水样。发现红色尿后，首先要分清是真性血尿还是假性血尿。有些药物可以引起红色尿，如氨基比林、苯妥英钠、利福平、酚红等；需与真性血尿区别。近年来无明显伴随症状的血尿有增多趋势，大多为肾小球性血尿。
1.病因
（1）肾脏及尿路疾病
1）炎症：急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等。
2）结石：肾盂、输尿管、膀胱、尿道，任何部位结石，当结石移动时划破尿路上皮，既容易引起血尿亦容易继发感染。大块结石可引起尿路梗阻甚至引起肾功能损害。
3）肿瘤：泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起血尿。
4）外伤：是指暴力伤及泌尿系统。
5）先天畸形：多囊肾，先天性肾小球基底膜超薄，肾炎，胡桃夹现象（该病是血管先天畸形引起走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压，引起顽固性镜下血尿。右肾静脉径直注入下腔静脉，而左肾静脉须穿过腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角注入下腔静脉。正常时此角45°～60°，若先天性此角过小或被肠系膜脂肪、肿大淋巴结、腹膜充填均可引起胡桃夹现象。诊断主要靠CT、B超、肾静脉造影检查。治疗须手术矫正）。
（2）全身性疾病
1）出血性疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等。
2）结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等。
3）感染性疾患：钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等。
4）心血管疾病：充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉血栓形成。
5）内分泌代谢疾病：痛风肾、糖尿病肾病、甲状旁腺功能亢进症。
6）物理化学因素：如食物过敏、放射线照射、药物（如磺胺、酚、汞、铅、砷中毒，大量输注甘露醇、甘油等）、毒物、运动后等。
（3）邻近器官疾病
子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路。
2.临床表现
（1）尿颜色的改变
血尿的主要表现是尿颜色的改变，除镜下血尿颜色正常外，肉眼血尿根据出血量多少而呈不同颜色。尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过1mL。出血严重时尿可呈血液状。肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿呈暗红色；膀胱或前列腺出血尿色鲜红，有时有血凝块。
（2）分段尿异常
将全程尿分段观察颜色，如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段，中段和终末段尿观察。
1）如起始段血尿提示病变在尿道；
2）终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；
3）三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾脏或输尿管。
（3）肾性或肾后性血尿
镜下血尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿，并可判断是肾性或肾后性血尿。镜下红细胞大小不一形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎。
（4）症状性血尿
血尿的同时患者伴有全身或局部症状。而以泌尿系统症状为主。如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏。膀胱和尿道病变则常有尿频尿急和排尿困难。
（5）无症状性血尿
部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状，见于某些疾病的早期，如肾结核，肾癌或膀胱癌早期。
（6）伴随症状
①血尿伴肾绞痛是肾或输尿管结石的特征；
②血尿伴尿流中断见于膀胱和尿道结石；
③血尿伴尿流细和排尿困难见于前列腺炎、前列腺癌；
④血尿伴尿频尿急尿痛见于膀胱炎和尿道炎，同时伴有腰痛，高热畏寒常为肾盂肾炎；
⑤血尿伴有水肿，高血压，蛋白尿见于肾小球肾炎；
⑥血尿伴肾肿块，单侧可见于肿瘤，肾积水和肾囊肿；双侧肿大见于先天性多囊肾，触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾；
⑦血尿伴有皮肤黏膜及其他部位出血，见于血液病和某些感染性疾病；
⑧血尿合并乳糜尿见于丝虫病，慢性肾盂肾炎。
3.病史
（1）询问
①尿的颜色，如为红色应进一步了解是否进食引起红色尿的药品或食物，是否为女性的月经期间，以排除假性血尿；
②血尿出现在尿程的哪一段，是否全程血尿，有无血块；
③是否伴有全身或泌尿系统症状；
④有无腰腹部新近外伤和泌尿道器械检查史；
⑤过去是否有高血压和肾炎史；
⑥家族中有无耳聋和肾炎史。
（2）定位分析
以下三种血尿，可用尿三杯试验加以区别。
1）初血尿 血尿仅见于排尿的开始，病变多在尿道。
2）终末血尿 排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。
3）全程血尿 血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。
4.常规检查方法
（1）尿沉渣中管型：特别是红细胞管型，表示出血来自肾实质，主要见于肾小球肾炎。
（2）尿蛋白测定：血尿伴有较严重的蛋白尿几乎都是肾小球性血尿的象征。
（3）尿中含有免疫球蛋白的颗粒管型（IGM）。
（4）尿红细胞形态：用位相显微镜检查尿沉渣，是目前鉴别肾小球性或非肾小球性血尿的最常用的方法。
1）当尿红细胞数>8×106/L，其中异形红细胞（环形、靶形、芽胞形等）>30%，应视为肾小球性血尿。
2）尿中尿蛋白定量>500毫克/24小时，常提示为肾小球性血尿。
3）如肾盂、输尿管、膀胱或尿道出血（即非肾小球性出血）其红细胞的形成，大小绝大多数是正常的，仅小部分为畸形红细胞。如为肾小球疾患而致血尿，则绝大部分为畸形红细胞，占75%以上，其形态各异，大小明显差异。
5.诊断
血尿的原因可以从其是否伴有其他症状进行分析。（1）无症状的血尿应首先考虑泌尿系肿瘤的可能性；
（2）血尿伴有疼痛，尤其是伴有绞痛应考虑尿路结石；
（3）如伴有尿痛及尿流中断，应考虑膀胱结石；（4）如伴有明显膀胱刺激症状，则以尿路感染、泌尿系结核以及膀胱肿瘤等多见。
总之，应结合患者病史、年龄、血尿的色泽、程度等对血尿的原因进行综合判断。
6.鉴别诊断
红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。
（1）如尿呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿；
（2）棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞见于卟啉尿；
（3）服用某些药物如大黄、利福平，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。
7.治疗
血尿患者须卧床休息，尽量减少剧烈的活动。大量饮水加快药物和结石排泄。肾炎已发生水肿者应少饮水。应用止血药物，还可合用维生素C。慎用导致血尿的药物，尤其是有肾脏病的患者。血尿由泌尿系感染引起，可口服和注射抗生素和尿路清洁剂。血尿病因复杂，有的病情很严重，应尽早去专科医院检查确诊，早期治疗。
（1）积极治疗泌尿系统的炎症、结石等疾病。
（2）忌憋尿，使膀胱高度充盈，有尿意即排尿，以减少尿液在膀胱存留时间过长。
（3）注意劳逸结合，避免剧烈运动。
总之，发现血尿，及早检查、确诊、及时治疗；一时难以确诊时需定期复查。
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