颈后部肌肉与头痛的关系

枕骨上项线、下项线与上下项之间的项平面附着的软组织称枕区软组织。此区域软组织损害时除出现枕区局部的疼痛、不适症状外，还可出现颈部疼痛不适感、头痛、偏头痛、前额疼痛不适征象，也可出现眩晕症状。其中头痛、偏头痛、眩晕症状发生率相对较高。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

斜方肌：上项线内1/3附着的斜方肌，同时附着于枕外隆凸、项韧带、第七颈椎到第十二胸椎的全部棘突和棘上韧带；上部纤维向下，下部纤维向上，中部纤维水平，然后向外汇合于肩部。上部肌纤维止于锁骨的外侧1/3后缘；中部肌纤维止于肩峰内侧缘和肩胛冈峭的上唇；下部纤维在肩胛冈内侧端光滑的三角形平面上形成滑动的腱膜，附着于肩胛冈外侧端的结节上。此块肌肉较薄，从6颈椎到第3胸椎骨处，形成三角形的腱膜附着于椎骨棘突上。第3胸椎以下是以较短的腱性纤维附着。位于肩胛骨上角处肌肉平均厚度为（3.78±1.53）mm，斜方肌与深面筋膜所在标本均出现筋膜增厚变白，且筋膜变得光滑，极易分离，增厚筋膜平均面积为4cmX2cm。其中滑囊出现率为12.5%,平均面积2cmX2cm。副神经位于增厚筋膜内的出现率为78.12%。其中有31.25%的副神经被增厚筋膜卡压或炎性增厚筋膜刺激。87.5%的副神经自胸锁乳突肌后缘经该肌深面穿出,12.5%,副神经经胸锁乳突肌穿出，穿出点位于Erbs点上方（1.03±1.0）cm，副神经位于颈筋膜浅层深面向下、后、外方向直行或弯曲走行，副神经入肌点与锁骨距离为（4.4±2.3）cm，入肌后副神经分为两支，其中降支向内下走行，越过肩胛提肌背侧弯向下方，距肩胛骨上角最近距离为（2.0±0.6）cm。

斜方肌(Trapezius)

斜方肌损伤：脖子僵硬，落枕，膏肓痛，慢性颞侧头痛

胸锁乳突肌：枕骨上项线的 外1/2附着胸锁乳突肌，其肌束的肌束主要是位于该肌的内1/3，只有少数肌束是附着于颅骨。胸锁乳突肌快肌纤维II与慢肌I的比例为2∶1。这种构成表明，胸锁乳突肌适合间歇性负荷，而不是长时间地持续收缩。神经支配：胸锁乳突肌的运动纤维（包括一些斜方肌）与脑干有着密切的联系，以完成其主要功能。第 11对脑神经的颈段走行于胸锁乳突肌。副神经颈段的运动纤维起自C1～5椎管内的前 根（运动纤维），而后上升通过枕骨大孔进入颅内，加入副神经的颅内段。最后与迷走神经 一起紧密地通过颈静脉孔出颅。副神经颅内段发出运动神经纤维分布于几块喉肌上，并发出 运动纤维分布至胸锁乳突肌。副神经在穿过胸锁乳突肌发出分支支配上斜方肌的同时，也发 出分支至胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头。有相当一部分患者迷走神经颅内 段的运动纤维在颈静脉孔处横过副神经，分布于胸锁乳突肌。

胸锁乳突肌损伤：多晨起起病；颈僵硬，头活动一侧或双侧颈部疼痛；故头不敢活动；需侧视时，头身一起转。体征：胸锁乳突肌痉挛、压痛；该肌起止点压痛。胸锁乳突肌的慢性损伤多见于肌肉在乳突和上项线的附着点处，除损伤局部有疼痛及不适外，常伴有头部的牵涉痛：耳后部、颞部、后枕部痛。胸锁头肌肉、肌腱的损伤严重者还可出现胸痛、胸闷、呼吸不畅等症状。

乳突及上项线的肌肉附着点处有压痛者：患者俯卧位，充分暴露病变部位，刀口线与胸锁乳突肌纤维方向平行，针体与下方皮肤约呈45度角，垂直于乳突或上项线骨面刺入，刀刃至骨面后行纵行疏通剥离法、横行摆动法，若有硬结或该处肌肉变硬可纵切几刀。胸锁乳突肌下端胸骨、锁骨附着处有压痛者：令患者仰卧位，患侧肩部或背部垫一薄枕，使头转向对侧或稍向后仰。刀口线与胸锁乳突肌纤维方向平行，针体垂直与胸骨柄或锁骨上缘骨面刺入，刀刃达骨面先纵行疏通剥离，再横行摆动针体。如该处肌肉或肌腱变性严重，也可将针刀刀口线旋转90度角，使之与胸锁乳突肌纤维方向垂直，然后纵切几刀。针刀治疗胸锁乳突肌损伤在起止点处操作时，均以骨面为准，摆动针体范围勿过大。在起点处操作时，刺入勿过深，以免误入锁骨上窝或肋间隙，造成不良后果。

病程较短，可采取局部痛点封闭：起止点压痛处可注射2%利多卡因2ml+川芎嗪20mg+地塞米松2.5mg；挛缩的肌腹处可局部注射2%利多卡因2ml+25%葡萄糖2ml+生理盐水2ml+地塞米松2.5mg。

头夹肌：枕骨上项线外侧部：头夹肌（splenius capitis）起自上部胸椎和第7颈椎的棘突及项韧带，在胸锁乳突肌上端的深面，止于乳突下部和上项线的外侧部；由第2-5颈神经后支的外侧支支配。

夹肌损伤是临床中常见的疾病, 其主要症状为头项僵硬、疼痛,沉重感,有时可牵及眼眶痛。一般医生在临床有时把它诊断为“颈椎病”。但其易在第7 颈椎棘突周围形成一个圆形隆起,俗称扁担疙瘩，长期挑扁担的人容易患此病,故又称“扁担肩”。

小针刀治疗：①疼痛及压痛点在第7 颈椎棘突上，刀口线与人体纵轴平行,针体垂直于棘突压痛处骨面,针刀紧贴棘突患侧刺入达骨面,纵切几刀后纵行疏通剥离,以使紧张或拉紧的头夹肌松开减张；②疼痛及压痛点在第7 颈椎棘突两侧，刀口线与头夹肌纤维方向一致,针体垂直于皮肤刺入,针下酸胀感明显时即行纵行疏通剥离法松解,然后针刺达椎板骨面,纵行疏通剥离,横行铲剥；③疼痛及压痛点在枕骨上项线头夹肌附着处，刀口线与人体矢状面平行,针体垂直于枕骨上项骨面(约与皮肤呈60 度角) 刺入,针抵骨面纵行疏通剥离,若有硬结切几刀,出针。然后用棉球或无菌纱布压迫针孔, 使深部充分止血, 一次性无菌敷帖固定。7天一次，5次为一个疗程。

最长肌：乳突部附着最长肌，其属骶棘肌中间列，它起自骶骨背面和髂嵴后部，纤维向上分别附于横突背侧再向上达颞骨乳突。乳突的一个重要作用就是作为多个肌肉的附着点。外面有枕肌及耳后肌附着，外下方有胸锁乳突肌、头夹肌、头最长肌附着。头最长肌（Longissimus Capitis） 起自：1、中下颈椎的横突和小关节突2、上胸椎的横突 。止于：颞骨乳突的后面 。血液供应：主动脉肌支 ，神经支配：脊神经后支。

头半棘肌：此肌肉几乎与脊柱平行的。位于斜方肌的深面、枕下肌群的浅面。起于C4～C6的关节突和C7～T10横突，止于枕骨上下项线之间和C2～T4棘突。项平面头半棘肌（即颈多裂肌与回旋肌）起于颈椎棘突侧面，向上附着于枕骨上项线以下的骨面；中层为多裂肌multifidi，肌纤维短而略斜，斜跨2-4个椎骨，深层为回旋肌rotatores ，肌纤维最短，只斜跨一个椎骨。两侧横突棘肌收缩，可使躯干后伸，单侧收缩可使躯干向同侧侧屈并转向对侧。横突棘肌受全部脊神经后支支配。半棘肌的功能是对抗重力的作用保持头部向上，是几种保持姿势肌肉中的一种。半棘肌等张或者其与拮抗屈肌之间的力量失衡，可压迫相应的枕神经，会在头后部引起疼痛。

头上斜肌obliquus capitis superior起自寰椎横突，斜向内上方，止于枕骨下项线上方项平面的骨面，一侧收缩使头转向对侧并向同侧侧屈，两侧收缩使头后仰。

下项线：附着有头后大小直肌（外侧部为大、内侧部为小）。椎枕肌群位于枕骨的下方，寰、枢椎的后方，头半棘肌（多裂肌、旋椎肌）的深面，作用于寰枕及寰枢关节，包括头后大、小直肌和头上、下斜肌4肌。头后大直肌rectus capitis posterior major呈三角形，起自枢椎棘突，止于下项线的外侧部。头后小直肌rectus capitis posterior minor 亦呈三角形，较小，居内侧，起自寰椎后结节，止于下项线内侧部。皆受枕下神经后支支配，两肌作用相同，一侧收缩头转向对侧，两肌收缩使头后仰。

头下斜肌obliquus capitis inferior起自枢椎棘突，斜向外上方，止于寰椎横突。一侧收缩使头转向同侧并屈，两侧收缩使头后仰。