原发性肾病综合征不同病理类型的中西医治疗之一

   原发性肾病综合征可表现为不同的病理类型， 各型的病理特点、临床表现、治疗方法和预后不尽相同，甚至大相径庭，中医辨证治疗也各具特点，鉴此，笔者试将原发性肾病综合征不同病理类型的中西医治疗分述于下。

                  微小病变型肾病

  临床特点：

  1.好发于儿童：尤其是2—6岁幼儿，但老年人又有一发病高峰。

  2.男性多于女性。

  3.起病快，迅速出现大量蛋白尿，而后近乎100%病例呈现肾病综合征（NS）。

  4.镜下血尿发生率低（仅15%—20%），无肉眼血尿。

  5. 无持续性高血压及肾功能损害（严重水肿时可有一过性高血压及氮质血症，利尿后即消退）。

 病理特点：

 1.光镜：肾小球无病变或仅见轻微病变，肾小管上皮细胞空泡变性和脂肪变性。

 2. 免疫荧光：免疫球蛋白和补体均阴性。

 3.电镜：肾小球上皮细胞足广泛突融合。

西医分型治疗

1.本型近乎85%的病人对激素治疗有效，故笔者常选择激素治疗微小病变的患者。目前，尽管激素治疗存在多种方案，但是一般均遵循“始量要足、撤减要慢、维持要长”的用药原则。①始量要足：以泼尼松为例，起始剂量需达到每日1mg/kg（临床最大用量不要超过60mg/d，足量≥40mg/d）服药12周。②减药要慢：有效病例每2-3周减原用量的1/10，当减至20mg/d左右时疾病尤易反跳，应当谨慎。③维持要长：常以隔日20mg顿服作维持量，共服半年至1年或更久。起始量足有利于诱导疾病缓解，减量慢及维持用药久可预防疾病复发。

2.某些难治性原发性肾病综合征（尤其少数病理为微小病变或轻度系膜增生性肾炎者）可以试用甲基氢化泼尼松冲击治疗，0.5-1.0g溶于5％葡萄糖静脉点滴，隔日1次，共3次。用药期间，必须注意防止感染、水钠潴留及消化道出血等副作用。

3.对于本型患者应力争达到完全缓解。初治者可单用激素，而且剂量可偏小，复发（尤其多次复发）病例宜于激素加细胞毒药物（常选环磷酰胺，亦可用盐酸氮芥，后者对减少复发似效果更佳）联合治疗，成人约有15％呈难治性肾病综合征，这些病人（尤其对激素依赖者）可试用环孢素A。

 中医辨证论治

 病机特点：

 1.肾气亏虚是本病的基本病机

 1.1儿童肾气未充，老人肾气已亏，故以儿童和老人发病率高。

 1.2 大量蛋白尿，精微走失，精伤无以化气，则导致肾气亦亏。

 2.水瘀互结是病机重要方面

 2.1肾气虚不能化气行水是导致水湿内停的主因。

 2.2气虚血失推摄，则血滞脉中或溢脉外可产生瘀血征。

 2.3水停气阻，水行不畅是形成瘀血不可忽视的方面。

2.4瘀血内阻，血行不利则为水可加重积水。

 3.肾阴亏虚是疾病的重要转归

 3.1气不化津是阴虚的主因。

 3.2水肿是因津液悉化为水而致阴津亏少。

 3.3药邪伤阴（激素及中西医利尿药）可导致阴虚。

 3.4瘀水久结，化热伤阴可导致或加重阴虚。

 辨证治疗

 1.脾肾气虚，水瘀互结

 [主症] 面浮肢肿，少气乏力，蛋白尿不消，易于感冒， 腰脊酸痛，舌淡苔白，舌边有齿痕，脉细弱。

 [治法] 补脾益肾，利水消瘀

 [方药] 益气补肾方加减

 太子参，薏仁，白豆叩，白术，茯苓，丹参，山萸，淮山药，益母草，生黄芪 。

 2.肾阴亏虚，水瘀互结

[主症] 神疲乏力，腰痠膝软，手足心热，蛋白尿不消，舌质红，苔少或薄黄，脉细数。

 [治法] 滋肾利水，活血化瘀

[方药] 知柏地黄汤加减。知母，黄柏，生地，茯苓，山药，丹皮，龟板，薏仁，小石苇，益母草，猪苓，川牛膝。

临证心得

   微小病变，或轻微病变型早期之基本病理是肾气亏虚，其治疗以益气补肾，利水消瘀为主。病久气虚不能生津化液而导致阴亏，或水肿过用渗利也可见肾阴虚之病理机转，以及长期使用激素后出现药毒伤阴的证候，可给予益气养阴或滋阴补肾合以化瘀利水法治之。部分患者在服用激素过程中还可出现口苦口粘、大便粘滞之湿热或咽喉肿痛、皮肤疮疖等热毒炽盛的药源性病机改变，当配合中医养阴解毒，清热利湿等法治疗；在激素撤减过程中，又常见气短乏力、身倦神疲之气虚和畏寒肢冷、四肢不温之阳虚的病机变化。则给予补肾益气或温肾助阳法治疗。通过中医辨证治疗配合激素的疗法对减少激素的副作用，顺利地撤除激素十分必要。

                 系膜增生性肾小球肾炎北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁
    临床特点：

1.好发于青少年，男性多于女性。

2.有前趋感染者（约占50%）发病较急，可呈急性肾炎综合征（约占20%—30%）；否则隐袭起病。

 3.NS发生率，非IgA肾病高于IgA肾病（前者约30%。后者15%）。

4.血尿发生率， IgA肾病高于非IgA肾病（前者近乎100%，后者约70%；肉眼血尿发生率前者约60%，后者约30%）。

5.肾功能不全及高血压则随肾脏病变由轻至重而逐渐增多。

病理特点

1.光镜：以系膜细胞伴细胞外基质增生为特点。根据增生程度分为：

1.1轻度系膜增生性肾炎：增生的系膜组织宽度没有超过毛细胞血管的直径。毛细血管不受挤压。

1.2中度系膜增生性肾炎：增生的系膜组织宽度等于或超过毛细血管直径，毛细血管受挤压。

1.3重度系膜增生性肾炎：增生的系膜组织呈结节或团块状聚集，毛细血管消失，呈节段性硬化。

2.免疫病理：IgG或IgＡ和C3沿系膜区或伴毛细血管壁团块状或颗粒状沉积。

3.电镜：系膜细胞和/或系膜基质增生，伴低密度电子致密物沉积。

西医分型治疗

1.ACEI（如苯拉普利、雷米普利等），类药能降低肾小球内高压、高灌注及高滤过，并能改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白（可减少30％-50%）。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药的治疗作用在某些方面与ACEI相似，亦可选用。

2.轻度系膜增生性肾炎所致的原发性肾病综合征的治疗同微小病变型肾病，治疗的目标亦应力争达到完全缓解。

3.中度系膜增生性肾炎和重度系膜增生性肾炎所致的原发性肾病综合征的治疗给予激素及细胞毒药物（常选用环磷酰胺、盐酸氮芥或霉酚酸酯）联合应用，若无明显副作用，激素足量用药时间要更长（甚至6个月），减药速度要更慢，维持治疗要更久。对部分无效病例（尤其是激素依赖者），也可试用环孢素A。经过治疗如能减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展即为成功，不宜盲目制订过高目标。

中医辨证治疗

病机特点

 1.肾阴亏虚是本病的基本病机。

1.1青少年生机蓬勃，阳气鸱张，易伤阴液。

1.2素体阴虚质燥。

1.3药邪（激素及中西医利尿药）伤阴。

1.4外来毒邪灼伤阴液。

2.毒邪盘结是本病病机的重要方面。

2.1阴虚质燥之人对热毒具有易感性。

2.2风热毒邪客咽，金燥水热，移热于肾。

2.3湿热毒邪浸肠，藉肠络浸淫及肾或湿热毒邪窜入尿窍，伤及肾络。

3.瘀血内阻是本病病机的重要内容。

3.1阴虚液少，脉中之血粘、浓、凝、聚。

3.2热毒炽燔，烧炼阴血，“血受烧炼，其血必凝”。

4.气虚或气阴两虚是本病常见的病理机转。

4.1阴虚不能化气。

4.4热毒内炽，壮火食气。“壮火之气衰，少火之气壮”。

 辨证治疗

1.热毒客咽

[主证] 发热(高热或微热)，咽喉肿痛或扁桃体肿大，口苦烦渴，尿赤或肉眼血尿，尿多泡沫，舌质红，苔薄黄，脉浮数。

[治法] 清咽解毒，凉血止血。

[方药] 普济消毒饮加减：黄芩、黄连、连翘、板兰根、牛蒡子、玄参、马勃、升麻、柴胡、桔梗、小蓟、紫草、甘草。 

2.湿热侵肠

[主证]症见泻下急迫或泻而不爽，口苦口粘，脘闷腹痛，小便黄赤或频涩或肉眼血尿，尿多泡沫，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

[治法]清热利湿，凉血止血。

[方药]葛根芩连汤加减：黄芩、黄连、葛根、茯苓、苡仁、车前草、蛇舌草、半枝莲、生地榆、生蒲黄。

3.毒窜尿窍

[主证]症见尿频尿急，热涩刺痛，尿色黄赤或肉眼血尿，尿多泡沫，口苦口粘，舌质红苔黄，脉弦数或滑数。

[治法]解毒利湿，凉血止血。

[方药]八正散加减：瞿麦、萹蓄、山栀子、通草、丹皮、车前子、滑石、大黄、黄柏、土茯苓、生地榆、生甘草。

3.肾阴亏虚

[主证]目睛干涩或视物模糊，头晕，耳鸣，五心烦热，口干咽燥，腰脊酸痛，梦遗或月经失调，小便短赤，尿多泡沫，舌质红少苔，脉弦细或细数。

[治法]滋肝补肾，活血化瘀。

[方药]六味地黄汤加减：生地、山萸、淮山药、龟板、女贞、旱莲草、蒲黄 。

4.脾肾气虚

[主证] 面浮肢肿，面色萎黄，少气乏力，腰膝酸软，易感冒，纳差腹胀，尿多泡沫，大便稀溏，舌质淡暗，苔白，脉沉细弱。

[治法]健脾益肾，活血化瘀。

[方药]参苓白术散加味：党参、茯苓、白术、黄芪、柴胡、扁豆、莲子肉、薏仁、川芎、三七粉、炙甘草。

5.气阴两虚

[主证] 面色无华，神疲乏力，腰膝酸软，手足心热或午后低热，口干咽燥或咽痛，咽部暗红，尿多泡沫，大便或干或稀，舌质偏红，苔白少津或薄黄，脉细弱或弦细而数。

[治法]益气养阴，活血化瘀。

[方药]参芪地黄汤加减：太子参、黄芪、生地、山萸、淮山药、川芎、茯苓、丹皮。

临证体会

1.注意息火宁络：系膜增生性肾炎的发病及病情反复或加重常由热毒客咽，或湿热侵肠或毒窜溺窍所致，进而移热于肾，毒滞肾络，损伤络体、廹血妄行，从而导致镜下血尿，甚至肉眼血尿发生，伴或不伴尿沫增多。故临床治疗应以治火为首务，火息则络宁，络宁则血止，则病可向愈。临床上因于热毒客咽，金燥水热灼伤肾络者，治当苦寒清解之中佐以辛凉宣散，如银花、蝉蜕、薄荷、荆芥等药，取其“治上焦如羽”，“火郁发之”之意；因于湿热侵肠，或毒窜溺窍，湿中之热伤及肾络者，治当苦寒清解之中佐以淡渗利湿，如土茯苓、车前子、六一散等药，取其“湿去热孤”，孤热易除之意。因于阴虚火旺者，治当甘寒清降之中佐以辛热之肉桂，取其引火归元，导龙入海之意。如是则火息水不沸腾，络宁血自静守。

2. 重视化瘀通络：系膜增生性肾炎之病程冗长，久病入络，故肾络瘀阻是其病机中不可忽视的重要方面。肾脏脉络瘀滞，一则可导致血不归经，溢于络外；二者瘀久化热，逼血外渗，从而引发或加重血尿。其三，肾络瘀阻，肾关开阖失常，从而导致蛋白尿和水肿。此外，络中瘀血极易与痰、热、毒邪相互攀援，交相济恶，使病机更趋复杂，治疗越发困难。因此，对本病的治疗，我们十分重视运用化瘀通络法，并将此法贯穿疾病治疗全过程。临床上常用生蒲黄、生茜草、粉丹皮，赤芍药、桃仁等活血之中又有凉血之功的药物，尤其是喜用路路通、地龙、全蝎等通络、解毒、化痰的药物以应对痰、热、瘀、毒相互搏结，痹阻肾络之病机。

3.突出软坚化积：络息成积是中医对本病系膜基质增生以及肾小球硬化等微观病理改变之高度概括。在本病不同阶段的病理改变上均有络积之微观特征，故软坚化积应作为贯穿本病始终之治法，并随着络积之轻重不同而在用药力度上亦有轻重之别。如轻者用三棱、莪术散结通络，重者以鳖甲、炮山甲、牡蛎等软坚化积。

4.注重补虚养络 ：“虚”是系膜增生性肾炎发生的根本原因和始动因子。同时“虚”又是血尿、蛋白尿发生和加重的重要因素，故补虚则可使络脉得以充养，以复其裹血、摄血之能。然而，从系膜增生性肾炎的临床实际来看，诸虚之中，以阴虚为其基本要素，气虚和气阴两虚为其重要的病理机转。而“阴主滋之”，对络体有滋养、濡润之功，故有维护络体的完整，防止热毒伤络之功。 “气主卫外”是机体屏障外邪，防邪深陷的关键；“气主摄血”从而统领血液运营于血络之中而不溢于络外。在滋阴药中，我们擅用生地，其既能滋阴养络，又善凉血清热，有一举多得之妙；在补气药中，我们最喜用生黄芪，其既能达表固卫，又能充络摄血。且生品入药更无生热伤络之虞。

参考资料

1.谌贻璞.原发性肾病综合征的诊断思路.西藏医药，2003，24(4):24-26.