乙肝宝妈们关于母婴阻断的问题的问答

       一篇介绍亚太肝病年会的帖子几天时间被阅读36万人次，还有不少网友提出关于预防乙肝母婴传播咨询，不少的网友在帖子下边热烈讨论。我特别整理了之前发表的文章、我讲课的内容，更新了国内外新的进展，写出以下文章，希望对乙肝感染的准妈妈准爸爸们有所帮助。当然，希望大家要明白这只是一个科普文章，不能代替面对面的就诊、甚至不能代替电话咨询，不宜完全照搬。有问题还是欢迎到我诊室就诊。为了解决外地的孕产妇的就诊不方便，我特地开辟网络咨询电话，可以指导他们在当地做检查并将自己的化验检查单上传在进行电话咨询，大大方便的他们的就诊。

       言归正传回答乙肝宝妈们关于母婴阻断的问题。

1、乙肝病毒对胎儿有什么影响？会造成胎儿畸形吗？

       我曾经分析过2130多例乙肝妈妈的资料，没有发现乙肝病毒胎儿发生畸形和引起流产、早产、难产和没有感染的妈妈所生的宝宝有明显区别。也就是说：乙肝妈妈发生这些问题，不会比没有乙肝的孕妇多。国际国内的许多研究也和我的结论是一致的。你听明白了吗：不会的！

2、乙肝大三阳小三阳的女性能怀孕吗？

       虽然目前针对乙肝的治疗方法上已经有了很大的进步，但是仍然没有有效的办法能在短时间内使大三阳和小三阳及HBV-DNA患者稳定的转阴，可是最佳生育年龄是有限的。所以我建议如果肝功正常，不管大三阳小三阳的妇女只要肝功能正常，还是抓紧时间怀孕吧，若等到年龄大了又出现肝功异常就更加被动了。我通常会从病毒感染的情况和肝脏损伤情况两个方面来评鉴乙肝的严重程度，提醒所有的乙肝妇女在计划怀孕前要请医生做较全面评估，怀孕后及时到妇产科门诊就诊和建母婴保健卡；孕期除了正常的产科检查之外还要经常随访肝功能，当出现肝功能出现异常时及时给予必要的治疗干预。没有肝功能异常的孕妇孕期的过程基本和非感染孕产妇一样。特别提醒失代偿性肝硬化建议不要怀孕了，以免在漫长的孕期里发生不测。

3、什么是宫内感染？母婴感染率是多少？

       在进行了产后24小时内注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗接种的正规的阻断之后，“大三阳”妈妈的阻断成功率约85%左右，小三阳、DNA低于检测值的阻断率非常好，甚至能够接近100%。 故两者取平均值就是大家所知道的总阻断率：95%左右了。影响乙肝宫内感染的主要原因是母血的病毒DNA量太高和E抗原阳性。宫内感染一般发生在怀孕28周后。HBV-DNA6次方和以上孕妇的宫内感染率明显正高。抗病毒治疗将HBV-DNA有效降低至5次方一下，可明显的增加母婴阻断率。如果你对85%左右的阻断率不满意，DNA病毒量高于2x10的6次方者可选择在孕24-28周开始服用替比夫定、或替诺夫韦，视肝功情况于分娩后1--3个月停用或继续治疗。服药过程要在全程医生指导、监测下，不能漏服和随意停服。长期服用替比病人注意检测CK（肌酸激酶），服用替诺福韦的要注意复查肾功能。  

       如果胎盘在怀孕时间发生损伤炎症和其他原因损伤，胎破坏了胎盘屏障的完整性，乙肝病毒有可能直接侵入胎儿。孕妇朋友要注意保护好自己的腹部不受穿刺、碰撞、挤压和震荡，注意预防和治疗生殖道感染，尽量避免发生先兆流产等情况。

4、怀孕期是不是一定要打球蛋白？ 世卫、国家等官方都不建议注射。以下（5、）就是关于这个观点的详细说明。

5、妊娠期注射免疫球蛋白在预防乙型肝炎中需要澄清的问题：

       庄辉院士曾经详细解释不需要进行母亲孕期进行乙肝免疫球蛋白，妊娠妇女在第28周开始每月注射球蛋白进行阻断，这种方法不可取，其理由如下：

(1)、WHO未建议用此方法预防HBV母婴传播。

(2)、我国卫生部也未建议用此方法预防HBV母婴传播。

(3)、至今世界上没有一个国家用此法阻断HBV的母婴传播。

(4)、在妊娠期间用球蛋白，可能产生病毒变种。该变种的病毒如在人群中传播，现在的乙型肝炎疫苗就无效了。

(5)、妊娠期间用球蛋白，可能形成抗原抗体免疫复合物，对机体有潜在危险性。

(6)、从理论上讲，也难以解释此法可预防HBV母婴传播。一切临床证明，病毒在肝脏内大量复制，注射乙型肝炎免疫球蛋白剂量如此之低，根本不可能产生阻断HBV母婴传播的效果。

(7)、如果给HBsAg阳性妊娠妇女注射乙型肝炎免疫球蛋白200IU能降低血中HBV水平，那么，此法早就被用于慢性乙型肝炎患者的治疗了，可见事实并非如此。

(8)、主要的传播发生在分娩过程中而不是怀孕过程中。

6、我国慢性乙肝防治指南推荐的母婴阻断方案：

       宝宝出生后建议尽早（2小时内）或不迟于12小时内注射完第一针球蛋白；大三阳妈妈的宝宝考虑在20天左右注射第二针球蛋白，母亲DNA阴的宝宝可不打第二针。疫苗按正常流程进行：出生24小时内打第一针（与球蛋白不同侧），1月和6月各一针。疫苗各注射10微克（建议打一针10微克的，而不是打两支5微克的疫苗。）

7、乙肝妈妈能母乳吗？

       我国指南和多国和地区的指南都建议母乳。但是大三阳，HBV-DNA高次方还是有潜在传染风险的。特别是当母亲出现乳头破损或婴儿口腔溃疡、拉肚子等情况时风险成倍增加。此时应暂时停止母乳喂养，待情况好转后重新开始母乳喂养。服用抗病毒药的母亲因为奶中有浓度的一定浓度的药品，而母乳喂养是长期性，不容忽视药物的累积作用对婴儿的损害，不建议进行母乳喂养。

8、顺产和剖产哪个利于阻断？

       都一样，不存在哪个更利于阻断的选择。无论哪种方式婴儿必定接触到大量母血，只要及时注射足量的球蛋白就可以了。具体分娩方式只应按产科情况来决定。

9、出生后母婴间要如何接触？

       血液、唾液不要直接接触，如伤口、母亲的血污等。其他可正常接触，如吻脸头脚等。只要进行了出生的阻断，后天传染上的机率也极低的，故按一般的生活进行就可。

10、乙肝免疫球蛋白安全吗？有副作用吗？

       有正规批号乙肝免疫球蛋白应该是安全的。理论上的副作用有这些：1）引起病毒变异；2)引起婴儿接种疫苗失败；3)引起母肾的功能负担；4）血源产品有传染别种疾病的可能性。

11、怀孕后发现肝功异常怎么办？

       因为早孕反应和胎儿对母体肝脏的负担，加上早孕反应，妊娠剧吐，健康人怀孕后也有可能有肝功异常。保持镇定放松心情，严密监控病情发展，避免随便用药。但不排除必要的治疗。如果肝功一直居高保肝治疗效果不好应考虑要进行抗病毒治疗。肝功异常时要加强DNA的监测，观察自HBV DNA的我清除情况很重要。

12、怀孕前肝功异常就不能怀孕吗？

       最好避免，怀孕后胎儿会加重肝脏的负担，肝功的恶化不利于母子安全。如怀孕前就有肝功异常的情况，那孕后更有可能进一步上升。所以应先保肝或者必要时抗病毒治疗一段时间稳定后再怀孕。

13、在准妈妈服用拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦、阿德福韦、替诺夫韦、干扰素等抗病毒药物时能不能怀孕？

       美国食品和药物监管局（FDA）将核苷(酸)类似物替比夫定、替诺夫韦归为B类，对胚胎的安全相对较高可于妊娠期使用。由于拉米用于临床预防艾滋病母婴传播十几年并没有发现对胎儿有不良影响，故临床上时常将C类药物拉米夫定作为B类药用。恩替卡韦，阿德福韦归C类，不建议妊娠期使用。由于不能在孕妇人体上作临床试验，故没有A类药。如果恩替卡韦、阿德福韦期间怀孕，可推荐转用替比夫定、替诺夫韦继续治疗。但这些都要评估治疗收益和风险来斟酌的。干扰素对细胞有抗增殖作用，妊娠期甚至妊娠前6个月都禁用。

       美国疾病控制中心监视的一般妊娠的出生缺陷率是2.72%。非洲抗免疫缺陷病毒(HIV)妊娠登记处，也登记抗HBV药物的胎儿致畸性，孕妇在妊娠初期始用拉米夫定的新生儿缺陷率2.9%、替诺福韦是2.3%，中末期开始用两药的相应数据是2.6%和1.5%。迄今国内外已有不少临床经验证明在妊娠期服用拉米夫定、替比夫定、替诺福韦有致畸性或对妊娠没有明显的不良反应。

14、乙肝准妈妈怀孕前和怀孕后要比健康孕妇多做什么检查？

       怀孕前要做详细的肝功能、B超、DNA定量甚至肝纤维化指标的化验、肝脾B超必要时检查弹性超声。怀孕后的早、中、晚期也要做肝功能检查。全面评估其肝功能及病毒活动状况。孕期每1-2个月复查一次肝功能，以便发现病情变化及时治疗。

15、乙肝妈妈什么样的情况应避免怀孕？

(1)、 急性乙肝，明显的肝功能异常者。

(2)、慢性乙肝肝脏损害严重，证实为肝硬化，伴有明显血小板减少，脾脏功能亢进，凝血功能障碍等。

(3)、近期肝功能异常较为明显，且肝功能波动较大，常伴有蛋白比例倒置或低蛋白血症；

(4)、伴有严重的肝外系统表现，如肾病、再生障碍性贫血等；

(5)、曾有过怀孕史，但因肝脏不能承受而终止妊娠者。

16、怀孕期间能注射乙肝疫苗吗？

       原则上所有的疫苗接种都应该在孕前3个月前完成。所以不建议妊娠期间接种乙肝疫苗。

17.乙肝孕妇所生婴儿应在出生后3个月检测婴儿静脉血的HBV标志物两对半、肝功能、HBV-DNA。若两对半的抗原阴性及HBV-DNA低于检测值，可确定阻断成功；若抗原阳性、HBV-DNA（+），在出生后的18个月内有可能转阴性。如18个月龄后时复查HBV-DNA和抗原仍阳性，才能确诊孩子被感染，母婴阻断失败。18个月之后出现孩子阳性情况不是母婴传播而是其他的方式传播的了。