中心性浆液性脉络膜视网膜病变

一、病因
确切病因不清。精神紧张和过度劳累可诱发。眼底血管荧光造影证实，基本病理改变在视网膜色素上皮，色素上皮的屏障功能受损是导致本病的原因。
脉络膜毛细血管通透性增加，使富含蛋白质的液体漏出，通过受损的色素上皮层进入神经上皮层下，形成后极部的神经上皮层盘状扁平脱离。

二、诊断
(一)临床表现
1．中心视力下降  突然出现不同程度的单眼视力下降，一般不低于0．4。用凸透镜可一定程度矫正视力。

2．中心暗点  用小视标或色(蓝色)视标可以较容易地查出与后极部病灶大，小、形态大致相当的圆形或椭圆形中心暗点。

3．小视症和视物变形变远  由于浆液性脱离引起视细胞排列不规则或间隔加宽所致。应用Amsler方格表可较容易地查出。

4．色觉障碍  以蓝色最为显著。有些患者可有视物发暗变黄的表现。

5．眼底所见
(1)检眼镜检查：典型病例可见黄斑部有约1—3PD大小、边界清楚的盘状视网膜隆起。隆起区色较暗，周围有反光晕，中央凹反光消失。数周后，盘状隆起区可见多个黄白色渗出点。恢复期中央凹反光可恢复，但残留有光泽的陈旧性黄白色小点和轻度色素紊乱。
轻症病例仅见后极部视网膜呈闪烁不定的反光，中央凹光反射略为弥散。
大多数复发病例或隐匿进行的患者，仅表现为黄斑部色素紊乱，或中央凹反射异常，需通过眼底荧光血管造影检查了解病情是复发活跃还是萎缩稳定。

(2)裂隙灯显微镜加前置镜或接触镜检查：以窄光带切面显示神经上皮层与色素上皮层分离，两层之间有浆液性积蓄呈弧形光晕。在神经上皮层后表面还可见到较多的黄白色小点或玻璃膜疣样改变。

(二)特殊检查
1．荧光素眼底血管造影术  荧光素血管造影检查是确诊中浆最准确的方法，也是激光治疗中浆的依据。其表现形式多样。    

(1)初发病例：1).渗漏点型：①圆点扩大型（又称墨渍弥散型）是最常见的表现形式，占70%~80%。②喷出型（又称冒烟型）较少见，约占7％—20％，主要发生在病程短的新鲜病例。③不典型渗漏点型：病变常呈丛状分布，呈外围亮中央黑的荧光染色点和/或窗样缺损样或玻璃膜疣状亮点，渗漏不明显或极缓慢，不伴盘状浆液性视网膜脱离。2).RPE浆液性脱离型：FFA早期即显荧光，并逐渐增强，后期呈界限清楚、形态大小不变、染色均匀的荧光池。

(2)慢性迁延期：主要表现为在造影后期有着色点(荧光点无扩大)及微漏点(荧光点边缘变模糊且境界稍有增大)存在，称之为色素上皮代偿失调和/或RPE萎缩带。

(3)复发病例：可发生色素上皮失代偿，表现为原活动处的渗漏液极少，因慢性渗出使细小限局性色素上皮荧光染色，形成亮度增加、大小不变的荧光着色点。    

(4)陈旧性病变：当有色素上皮色素脱失时，可透见荧光，并随脉络膜背景荧光的强弱而变化。其大小、形态在造影过程中始终不变。

2.吲哚菁绿脉络膜血管造影(indocyanine green choriodalangiography，ICGA)
所有中浆病的病人均见吲哚菁绿从脉络膜毛细血管通过缺损的色素上皮漏人视网膜下间隙。早期在黄斑区可见脉络膜血管充盈迟缓的弱荧光，晚期则有明显的强荧光并包绕渗漏点或在渗漏点附近。

(三)诊断
根据症状、眼底表现和荧光血管造影所见即可确诊。

(四)鉴别诊断
1．中心性渗出性脉络膜视网膜病变  视力损害严重，一般低于0．2，黄斑部有渗出、出血等炎性病灶。荧光血管造影可见视网膜下新生血管。

2．视网膜脱离  视网膜脱离在小瞳孔下检查时，易误诊为中浆病。因此，对有中浆病眼底表现者，应散瞳检查眼底以鉴别之。

3．黄斑囊样水肿  此病荧光素眼底血管造影显示典型的花瓣状荧光积存并有内眼术后低眼压、眼内炎症及脉络膜肿瘤等原发病的体征。

4．老年黄斑变性  发病年龄较大，早期视网膜下新生血管不典型时，荧光血管造影表现与中浆病类似，但常不伴有色素上皮脱离。后期神经上皮脱离、出血和渗出时，则易于鉴别。

5．特发行息肉状脉络膜血管病变（PCV） PCV好发于60岁以上男性，眼底常见斑片状视网膜下出血，黄白色渗出，也可有色素上皮脱离、神经上皮脱离与RPE色素性改变。一些非典型性荧光素渗漏的中浆其FFA表现与眼底仅表现为渗出和RPE改变的PCV表现类似。两者的ICGA表现明显不同，ICGA显示PCV有异常分支状脉络膜血管网及其末梢的息肉状扩张灶。 

三、治疗
60%~80%的中浆患者不用任何治疗3个月内可以自愈，10%~20%患者3~6个月内可以自愈，自愈后中心视力可恢复正常。但有些患者反复多次发作，长年迁延不愈，形成广泛的色素上皮继发性改变，甚至出现黄斑下机化膜，导致视力大幅度减退甚至永久性丧失。主要治疗方法有：

(一)药物治疗
由于本病确切发病原因不明，目前缺乏针对性的有效药物治疗。    
1．降低毛细血管通透性的药物，如维生素C和E、维生素P(路丁)等对疾病恢复有益。
2．中医中药治疗  可选择。
3．镇静药  对精神紧张和休息不好者，可给予口服。
4．禁用皮质类固醇药物和烟酸。

(二)光凝治疗
光凝是目前治疗中浆病惟一有效、安全且并发症少的方法。可以缩短病程，有助于视力的恢复，但不能减少或阻止复发。
适应证  渗漏点距黄斑中央凹250μm以外。
(1)病程大于3~6个月仍未自愈者。
(2)病情反复发作或病期迁延不愈者。
(3)患者急需缩短病程以应付工作需要。

3．选用氩绿激光或氪红激光，光斑大小100-300μm，曝光时间0．1秒，起始能量75mW，逐渐增加能量直到在色素上皮层产生Ⅰ级光斑反应。

4．并发症  光凝治疗有诱发视网膜下新生血管膜的可能，导致严重的永久性视力下降。因此，应严格掌握适应证及光斑反应强度。

（三）光动力疗法
一些慢性或持久性中浆，疾病后期易并发脉络膜新生血管，对于这部分患者，可以考虑光动力疗法。