二尖瓣狭窄的外科治疗

    二尖瓣狭窄病因都是什么？

    二尖瓣狭窄最常见的病因是风湿热所致的瓣膜病变，其他少数患者可能是先天性二尖瓣狭窄。二尖瓣重度狭窄是指瓣膜开口面积＜1.0cm2，舒张期平均跨瓣压差＞10mmHg。北京安贞医院心脏外科中心杨秀滨

    二尖瓣狭窄需要做哪些检查？

    常规检查包括：心电图、胸部正侧位X线片、心脏彩超和相应的血液化验。

    如果怀疑左房有血栓，需要做经食道超声检查。对于静息状态下症状不明显患者，可以考虑做运动负荷检查。

    年龄大于50岁患者，需要做冠脉造影检查。

    二尖瓣狭窄病变进展怎么样？

    对于没有症状的二尖瓣狭窄患者，10年生存率还是很好的。

    患者的病程常常因为怀孕、房颤和血栓栓塞开始加重；出现症状的患者药物保守治疗预后不好。

    二尖瓣狭窄的手术治疗指证？

    首先，外科治疗方法仅限于二尖瓣开口面积≤1.5 cm2的患者。

    其次，二尖瓣狭窄的外科治疗方案有两种：1、经皮球囊二尖瓣扩张术；2、二尖瓣替换手术。

    经皮球囊二尖瓣扩张术的治疗指证：

    二尖瓣狭窄的首选治疗方法是经皮球囊二尖瓣扩张术（Ⅰ类推荐）；

    对于不能做瓣膜替换手术或手术风险较高的有症状患者，建议行经皮球囊二尖瓣扩张术（Ⅰ类推荐）；

    对于有症状的患者，即使二尖瓣解剖不太适合扩张，只要没有明显禁忌症，经皮球囊二尖瓣扩张术也可以成为首选治疗方案（Ⅱa类推荐）；

    对于没有症状患者，如果患者有较高血栓栓塞风险（如：既往有栓塞史、超声检查左房有自显影现象或近期有反复阵发性房颤史）和/或者有较高循环失代偿风险（静息状态肺动脉压＞50 mmHg、需要做其他非心脏手术），只要没有明显禁忌症，也建议行经皮球囊二尖瓣扩张术（Ⅱa类推荐）。

    经皮球囊二尖瓣扩张术的禁忌症：

l       二尖瓣开口面积＞1.5 cm2

l       左房血栓

l       二尖瓣轻度以上返流

l       严重的瓣膜或交界钙化

l       非交界粘连性病变

l       同时合并重度主动脉瓣或三尖瓣病变

l       同时合并需要搭桥手术治疗的冠状动脉病变

    二尖瓣替换手术的治疗指证：

    需要外科治疗，但不能做经皮球囊扩张术的患者，需要行二尖瓣替换手术。

    二尖瓣狭窄外科手术治疗效果如何？

    对于适合做球囊扩张术的患者，手术死亡率在0.5-4%之间，80%以上的患者会取得满意效果。其他并发症包括心包积血（0.5-10%），栓塞（0.5-5%）和严重二尖瓣关闭不全（2-10%），仅有不到1%的患者需要急诊手术。术后10-20年的存活率为30-70%，患者状态再次恶化常常与瓣膜再狭窄有关。

    二尖瓣替换的手术死亡率在3-10%，手术危险因素包括：高龄、心功能差、肺动脉高压、以及合并冠心病等。远期生存率主要与患者年龄、心功能状态、是否有房颤、肺动脉压力、患者术前左右新功能、以及瓣膜相关并发症（主要是抗凝）有关。

    二尖瓣狭窄用什么药物治疗？

    利尿药和长效硝酸酯类药物可以改善患者呼吸困难症状。贝塔受体阻滞剂和调节心率功能的钙离子拮抗剂可以提高患者运动耐量。

    抗凝治疗是瓣膜病患者必须重点关注的方面。如果患者合并持续性或阵发性房颤，需要服用华法林抗凝治疗，INR维持在2-3水平。对于窦性心律患者，如果患者既往有栓塞史，或者左心房内有血栓形成（Ⅰ类推荐），或者心脏经食道超声检查发现左心房有浓密的自发显影现象，或者左心房直径＞50mm，以及左房容积＞60 ml/m2（Ⅱa类推荐），均需要华法林抗凝治疗。

    二尖瓣狭窄患者怎么随诊？

    对于没有症状、心功能较好的二尖瓣狭窄患者，可以每年看一次医生，每两年做一次心脏彩超检查。

    如果患者病情出现进展，需要缩短看医生和做相关检查的间隔期。