额窦炎的诊断和治疗

额窦炎可分为急性额窦炎和慢性额窦炎。急性额窦炎为急性化脓性鼻窦炎，即鼻窦黏膜的一种急性化脓性感染。急性额窦炎未能及时处理或治疗不当，使黏膜严重破坏，失去正常功能，可变为慢性炎症。急性额窦炎发病8周后仍有炎症迁延者，称为慢性额窦炎。常在一定条件下急性发作，并常伴有慢性筛窦炎。急性额窦炎是由链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌侵入额窦引起窦内感染的急性炎症。潮州市中心医院心血管内科林锐波

（一）临床表现：典型症状为鼻塞、流脓涕及头痛或局部痛，可伴有一定程度的嗅觉障碍，疼痛主要局限在患侧眼眶内上角和前额部。

（二）检查：前鼻镜检查可见粘膜充血，中鼻道前上方有脓性分泌物。CT扫描采用冠状面和轴位扫描，可显示额窦大小及范围、前后骨壁情况和窦腔内粘膜内无增厚及脓液情况。

（三）治疗原则：

1．控制感染和变态反应因素导致的鼻腔鼻窦粘膜炎症。

2．改善鼻腔鼻窦的通气、引流。

3．病变轻者、非慢性鼻窦炎者及不伴有解剖畸形者，采用药物治疗（包括全身和局部药物治疗）即可取得较好疗效；否则应采取综合治疗的手段，包括内科和外科措施。

（四）治疗方案：

1．全身用药：

（1）抗生素：对于感染性病因，或合并有感染因素的鼻窦炎，应使用足量、时间充分的抗生素。急性额窦炎的抗生素疗程不少于2 周，慢性额窦炎3-4 周。

（2）粘液稀释及改善粘膜纤毛活性药：常规的辅助用药，可以稀释脓性分泌物，同时恢复粘膜纤毛的活性，有利于分泌物的排出和鼻腔粘膜环境的改善。

（4）抗组胺类药物：对于合并变应性因素者可适当加用抗组胺类药，以减轻鼻腔粘膜的水肿程度。

2．局部用药：

（1）减充血剂的应用：长期使用鼻腔减充血剂会对粘膜纤毛系统的形态与功能造成破坏，尤其是盐酸奈唑啉、麻黄碱类药物。因此应根据不同的病情酌情使用。急性鼻窦炎可以短期使用，缓解粘膜肿胀造成的鼻塞和窦口阻塞，改善引流。慢性鼻窦炎时减充血剂作用不大，一般很少使用。

（2）局部糖皮质激素：局部糖皮质激素具有强大的抗炎、抗水肿效应，无论病因是感染性的还是变态反应性的，病变及范围的轻重，局部糖皮质激素都可作为主要用药；常规应用糖皮质激素喷雾治疗，来控制鼻-鼻窦粘膜的炎症及水肿，最终达到改善鼻腔通气和引流的目的。急性额窦炎1 个月以上，慢性额窦炎3 个月以上。

（3）生理盐水冲洗：用35℃～40℃无菌温生理盐水经特制的器皿，直接进行鼻腔冲洗。

可以达到清洁鼻腔，改善粘膜环境的目的。

3．局部治疗：

（1）鼻窦置换治疗：目的是促进鼻窦引流，并将药物通过负压置换入窦腔内，起到排脓抗炎的作用。

（2）鼻内镜下吸引：在鼻内镜的直视下，能更清楚地观察到脓性分泌物的 来源、色泽及粘稠度等，用吸管吸除鼻道内的分泌物，观察窦口是否有阻塞、粘膜是否水肿及窦内粘膜的病变程度。

4．外科手术：

当急性额窦炎出现并发症或演变成为慢性额窦炎、且药物治疗无效的时候，就是手术治疗的时机。手术以解除鼻腔鼻窦解剖学异常造成的机械性阻塞、结构重建、通畅鼻窦的通气和引流、粘膜保留为主要原则。鼻内镜鼻窦手术：也称为功能性鼻内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery,FESS），在鼻内镜和电视监视下，纠正鼻腔解剖学异常、清除不可逆的病变，尽可能保留鼻-鼻窦的粘膜，重建鼻腔鼻窦通气引流（尤其是窦口鼻道复合体区域的通畅与引流），为鼻腔鼻窦粘膜炎症的良性转归创造生理性局部环境，最终达到鼻-鼻窦粘膜形态与自身功能的恢复。FESS 手术创伤小，视角开阔、术野清晰、操作精确。这种手术已经成为当代慢性鼻窦炎外科治疗的主体手术方式。

额窦引流通道狭长，解剖复杂、多变，毗邻前颅底、眶纸板、筛前动脉等重要结构，操作不慎易引起严重并发症。由于其局部解剖的复杂性、变异性以及视野的局限性使额窦和额隐窝区域的手术仍是当前鼻内镜外科手术中难度最大和最富挑战性的手术。术后额窦开口再狭窄或者闭锁，是鼻内镜额窦手术失败的主要原因。笔者在70度内镜下经钩突径路可准确寻找到额窦开口，去除妨碍额窦引流的息肉病变组织及窦内病变，充分保留正常黏膜，有效保持额窦引流通畅，防止术后额窦口的狭窄或闭锁，疗效确定。