诊疗常规之-眼外伤

【定义】

眼外伤是由于机械性、物理性、化学性等因素直接作用于眼部，引起眼的结构和功能损害。 湖南省儿童医院眼科邓姿峰

【分类】

一、眼外伤根据外伤的致伤因素，可分为机械性和非机械性。

1.机械性眼外伤通常包括挫伤、穿通伤、异物伤等；

2.非机械性眼外伤包括热烧伤、化学伤、辐射伤和毒气伤等。

二、根据外伤的轻重可分为轻、中、重3类：

1.轻伤包括眼睑擦伤及瘀血、结膜下出血、结膜及角膜表面异物、角膜上皮擦伤、眼睑Ⅰ度热烧伤、刺激性毒气伤、电光性眼炎等；

2.中度伤包括眼睑及泪小管撕裂伤、眼睑Ⅱ度热烧伤、球结膜撕裂、角膜浅层异物等；

3.重伤包括眼睑广泛撕裂缺损、眼睑Ⅲ度烧伤、眼球穿通伤、球内异物、眼球钝挫伤伴眼内出血、眼球Ⅱ度以上化学伤、辐射伤、眶骨骨折等。

【诊 断】

根据临床表现即可诊断

【检 查】

1.详询外伤史，包括致伤原因，致伤物种类、方向、速度和距离，致伤时间。鉴别为机械性或非机械性外伤，如为机械性伤，则进一步分清眼球挫伤、眼球穿通伤或附属器伤，有无眼球内或眶内、眼睑内异物存留，如为非机械性伤，则应区分为物理性、化学性等。

2.必须注意全身情况，如休克、颅脑外伤、感染等。合并全身外伤者，应请有关科诊治。对局部检查必须轻巧，不可压迫眼球，必要时滴表面麻醉剂。如合并颅脑外伤时，未经神经科检查前不要散瞳。

3.检查眼球表面异物时，应特别注意角膜、睑板下沟及穹窿结膜。

4.对眼挫伤患者，应详查眼附属器及眼球前后各部。对眼球穿通伤患者，应详查伤口的大小、部位、深度，有无眼球内容物脱出、眼球运动障碍或异物存留，必要时绘图说明。热及化学烧伤应描述其范围和程度，磷烧伤时注意创面有无磷臭味，并应在暗处检查有无磷光。

5.检查每眼的视力及功能，除有明显眼球穿通伤外，应尽可能检查眼底，必要时散瞳检查。

6.凡疑有眼眶骨折或球内异物者，应做X线摄影、CT或超声检查。发现有异物存留时，应行异物定位。

7.注意健眼视力、眼球前后各部情况，有无交感性眼炎。

【治 疗】

眼外伤应作为急症处理。对眼部化学伤，应立即用清洁的水充分冲洗，然后再进一步详检。凡创口污染或创口较深者，应使用适量抗生素和注射破伤风抗毒素。

眼部浅层损伤及表面异物处理

1.对眼球表面异物，可先冲洗结膜囊。如异物仍未去除，应在表面麻醉下用无菌操作方法取除，取时尽量勿伤周围及深部组织，滴入的荧光素等必须无菌，严防绿脓杆菌等污染。角膜深层异物，应作好内眼手术准备，必要时可由前层取出。多发性异物，原则上应分期将突出表面的挑出。

2.对眼睑或结膜撕裂伤，要彻底清洁，细致缝合，尽量保存皮肤和组织，不可随便切除。术后第5天拆线。

3.术后结膜囊内涂抗生素眼膏或磺胺眼膏，包盖伤眼，必要时包盖双眼。

4.疑有感染者，应予抗感染治疗。

眼挫伤处理

1.伤情重者卧床休息，进半流食。

2.包扎伤眼。

3.眼睑结膜裂伤及角膜浅层擦伤处理同眼部浅层损伤，眼睑皮下出血初期冷敷，48h改湿热敷。

4.泪小管断裂伤，对内眦部眼睑撕裂伤，应注意泪小管，如有断裂，须及时修复。

5.前房出血，半卧位休息，可内服云南白药或维生素C、安络血等止血药内服或肌肉注射。有眼压升高或大片血凝块时，应使用降眼压药，必要时作前房穿刺及冲洗。

6.虹膜离断时可滴散瞳剂，范围太宽或有单眼复视时，可行手术治疗(虹膜根部缝合术)。

7.晶体脱位分：①晶体部分脱位：如无明显症状，可不处理；如复视严重，无法解除，可考虑择期行摘除术。②晶体全脱位：前脱位，应手术摘除。后脱位，脱入到玻璃体内，可行玻璃体手术。

8.外伤性青光眼有①由于前房出血及晶体破裂或脱位引起者，行病因治疗。②挫伤性青光眼可先行药物治疗，口服降眼压药和应用可的松等消除虹膜和睫状体外伤性炎性反应；若反应消退后眼压仍不下降(一般3～6个月)，可先考虑减压手术或激光治疗。

9.外伤性低眼压可散瞳及皮质类固醇治疗，如有器质性损伤，针对损伤情况手术，如睫状体分离缝合术。

10.眼底及玻璃体出血，应卧床休息，注意眼压，早期应用止血剂。长期不吸收，可考虑行玻璃体手术。

11.视网膜震荡，应滴散瞳剂，卧床休息，应用维生素B1、B12、C，皮质类固醇等。12.视网膜脱离，考虑手术治疗；如系玻璃体内机化物的牵引所致，可行玻璃体切割术及巩膜环扎术。

13.眼眶挤压综合征，如①合并颅底骨折、脑脊髓液鼻漏者，或合并全身挤压伤者，应请有关科会诊，先抢救患者生命，并防止由鼻窦或创口导入感染。②注意有无眶壁骨折，如经X线摄片、CT或B超证明有眶骨骨折碎片或血肿压迫视神经而使视力锐降者，可酌情采取药物治疗或施行视神经减压手术。③对无明显骨折，而以眼眶组织水肿及眼底缺血病变为主者，早期行脱水及皮质类固醇治疗，并用血管扩张剂和神经营养药物。

14.眼眶骨折，应请耳鼻喉科、颌面外科及神经外科共同处理。有眼睑皮下气肿时，前筛窦受伤，可用绷带加压包扎。

眼球穿通伤处理

1.急症手术，详查创口，如有异物嵌顿，立即取出；如有虹膜脱出，时间短、创口小而清洁者，可经稀释的抗生素液冲洗后还纳，否则应将脱出部稍拉出后剪除。如有睫状体和脉络膜组织脱出，应经抗生素液冲洗后送回。

2.角膜创口小于3mm且无眼内容物嵌顿者，可不缝合；创口大者，应直接缝合。位于睫状体区以后的巩膜创口缝合后，为预防视网膜脱离，须在创口周围行凝固术或预防性巩膜外加压术。

3.外伤性白内障①抗生素预防感染，滴散瞳剂，预防虹膜粘连，滴皮质类固醇液减轻炎症反应。②晶体局限性混浊，无并发症，可暂不手术；如果全部混浊，可作白内障手术。③皮质大量脱出，应早期手术，作角膜缘切口将晶体摘除。

4.眼球壁有较长裂伤和眼球破裂，应作伤口缝合术。眼压过低者可向玻璃体腔内注入消毒空气或粘稠剂。不提倡初期眼球摘除术。伤后无光感和预防交感性眼炎(发生率约0.2％)，不应成为初期眼球摘除的理由。若眼球已无法修复，可考虑作眼球摘除。

5.复杂眼球穿通伤通常以采取二次手术为宜。初期伤口修复，应以恢复眼球完整性为主要目的。对各种并发症的处理可考虑行二期手术，如感染性眼内炎、脉络膜大出血、晶体破裂或脱入前房、球内铜质或铁质异物、视网膜破孔、视网膜脱离(直接损伤或牵拉性)、玻璃体出血等。根据病情，二期手术宜在伤后1～2周进行。在初期缝合后，应行眼部超声检查和视觉电生理检查，为再次手术作准备。

6.局部和全身应用抗生素及皮质类固醇。

眼球内异物处理

1.眼球内异物应尽早取出。

2.磁性异物应根据X线片或CT定位，可选择巩膜外磁铁吸出或玻璃体手术摘除。后者适用于眼后节及后球壁异物、非磁性异物，同时可处理玻璃体、视网膜并发症。

3.如属铜质异物，在前房角或虹膜表面者可由角巩缘切口用镊子挟出；嵌在虹膜中者，可用镊子挟出或连同虹膜一起切除；在晶状体内者，可连同作白内障囊内摘除术；在玻璃体内者，在手术显微镜下作玻璃体手术取出。

4.眼球内玻璃异物，应用玻璃体手术取出。如果异物已嵌入眼球壁机化包裹或异物性质不活泼，无并发症，应权衡利弊，不勉强取出。

交感性眼炎处理

1.用1％阿托品滴眼散瞳。

2.全身及局部用大量皮质类固醇药物，如强的松或地塞米松等。

3.全身或局部应用抗生素；口服消炎痛。

4.发病后摘除诱发眼，并不能缓解病情，已不提倡作伤眼的摘除术。

眼部热烧伤处理

1.较重者应卧床休息 进半流食或普食，全身抗休克及抗感染。

2.局部处理

①防止感染，滴抗生素液及涂抗生素眼膏。

②清理创面：眼睑有坏死时，应进行中厚皮片游离植皮。角膜表面坏死，可用湿棉签轻轻拭除。戴软性角膜接触镜遮盖全角膜。角膜有穿孔时，可作结膜遮盖或角膜移植术。球结膜大片坏死，可以切除，行粘膜移植术或球结膜移植。

③散瞳：用1％～4％阿托品液滴眼，4～5／d。

④抑制炎症反应和角膜血管新生：滴0.5％可的松溶液等。

⑤疼痛时可墒0.5％地卡因或口服镇痛剂。

⑥结膜下注射维生素C，口服维生素AD、B1、C。

⑦防止睑球粘连：结膜囊内涂抗生素眼膏，每日用玻璃棒分离。创面大者可用塑料胶隔膜嵌入结膜囊内，或用鸡蛋膜、粘膜等覆盖创面。

⑧自血疗法：用患者全血或血清滴眼，4～6／d或结膜下注射，每日或隔日一次。

⑨眼睑畸形或睑球粘连等晚期病变，按整形手术处理。角膜白斑可行角膜移植术。

眼部化学伤处理

1.立即用大量水不断冲洗，然后用生理盐水或中和液冲洗(酸性伤用2％～4％碳酸氢钠液，碱性伤用3％硼酸水，至少冲洗15min)。彻底除去残留于睑结膜、上下穹窿结膜、半月皱襞及角膜上的化学颗粒。

2.石灰烧伤应争取在24h内用0.37％依地酸二钠溶液充分冲洗，然后用0.5％～2.5％依地酸二钠溶液滴眼，l／h。

3.碱性烧伤可用维生素C 50～100mg，加适量2％普鲁卡因溶液作结膜下注射，每次lml，可反复注射。

4.严重碱性烧伤，于伤后4～8h内放射状切开球结膜，作结膜下冲洗，或按热烧伤清理创面，亦可作前房穿刺。

5.磷烧伤大量流水冲洗，并在暗处仔细检查有无磷块残存。皮肤创面可涂5％硫酸铜溶液，结膜囊滴0.5％～1％硫酸铜溶液，亦可使用2％碳酸氢钠溶液湿敷。禁用软膏和油剂，以免促进磷的溶解和吸收。

6.伤后疼痛较剧者，局部可滴0.5％地卡因。

电光性眼炎及雪盲处理

1.涂0.5％地卡因眼膏或滴人乳。

2.滴抗生素溶液或涂抗生素眼膏预防感染。亦可酌情加用皮质类固醇眼药水。

3.必要时戴有色眼镜。

护理常规及健康教育

术前护理

1按小儿眼科疾病一般护理和术前护理常规护理。

2注意眼部刺激症状，评估外伤史，观察伤口大小，注意有无出血，水肿等现象。

3协助做好各项检查，视功能和眼部局部伤情变化。

4遵医嘱使用抗生素和破伤风抗毒素。

5卧床休息，前房积血者取半卧位。

6需进行手术者，做好术前准备，按要求禁食禁饮。

术后护理

1.病情观察

（1）观察眼压及伤口情况。

（2）观察健眼情况，预防交感性眼炎，如出现健眼视力下降，视物模糊等症状，应及时报告医师。

2一般护理

（1）按小儿眼科疾病术后护理常规护理。

（2）遵医嘱局部和全身使用抗生素，预防术后感染。

3专科护理

（1）检查换药时，严格无菌操作。

（2）点眼药注意保护伤眼，不得加压，防止眼球脱出。

（3）保持大便通畅，防止便秘。

健康教育

1注意休息，避免活动太多。

2注意患眼休息，按时用药，注意避免再次外伤。

3出院7天后复查，若有术眼不适，随时就医。