慢加急性肝衰竭，需要肝移植吗？什么时候做肝移植？

       慢加急性肝衰竭（Acute on Chronic Liver Failure)是一组慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，伴随肝脏和肝外器官衰竭以及短期高死亡率（28天死亡率大于15%）的一组复杂临床综合征，常见诱因为乙肝活动、细菌感染、饮酒甚至疲劳后病情急性加重，引起肝、肾、脑、凝血、呼吸级循环等多器官衰竭。
       2009 年 亚太肝病学会（APASL） 首次提出针对 ACLF 定义和诊断标准的专家共识，认为ACLF 是在既往已知或未知的慢性肝病基础上出现急性肝功能损伤［TBil≥85 umol/L 和国际标准化比值( INＲ) ≥1.5 或 PTA≤40%］ 合并 4 周内出现腹水和 ( 或) 肝性脑病。
       目前，欧洲肝病协会（EASL）慢性肝病协作组和中国重症乙型肝炎研究小组（COSSH）分别进行了前瞻性队列研究，并提出了相应的CLIF-C ACLFs和COSSH ACLFs评分系统，并把慢加急性肝衰竭分为1、2、3三级，其中欧洲主要病因为丙型肝炎或酒精，占比78.5%，而我国主要以乙型肝炎为主。根据欧洲和中国两大组织研究分析得出，CLIF-C ACLFs 1、2、3级的28天死亡率分别为22%、32%、77%；COSSH ACLFs 1、2、3级的28天死亡率为23%、61%，93%。
      在ACLF 3级患者中，未行移植手术的1年生存率仅为7.9%，移植手术的1年生存率高达83.6%；在一项欧洲的研究中，ACLF 1、2、3级患者移植后1年生存率为82.3%、86.2%、83.6%。
       但是，当ACLF患者合并以下情况时，无法承受肝移植手术，死亡率极高，如：尚未控制的培养阳性的细菌感染；感染控制小于48小时；难以控制的消化道出血，血流动力学不稳定；经过标准治疗的呼吸衰竭，PaO2/FiO2值仍<150；ACLF一经诊断，CLIF-ACLFs评分3-7天内持续大于64分。
       因此，一旦诊断为慢加急性肝衰竭，需住院治疗。根据入院检查进行ACLF分级，如果为ACLF 0-2级，可继续内科保守治疗、如抗病毒、抗感染、药物保肝、人工肝等治疗；入院3-7天再次评估，如为ACLF 0-1级，继续内科治疗；但是如果ACLF进展为2-3级，建议寻求有肝移植资质的医院转诊评估。若患者入院即为ACLF 3级，建议立即寻求有肝移植资质的医院转诊评估。
       附：欧洲肝病协会CLIF-C ACLFs评分计算网址：https://www.efclif.com/scientific-activity/score-calculators/clif-c-aclf

参考文献
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