怎样认识慢性腰背软组织痛

腰背痛是人类脊柱最常见的疾患，指腰背、腰骶和骶髂部的疼痛，有时伴有下肢感应痛或放射痛，多见于：①急性损伤后未进行正规治疗，以致病情迁延，成为慢性病变；②慢性劳损性腰椎软组织损伤。

一. 如何区分腰背痛的病因同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

 (一)急、慢性损伤

1、急性损伤如脊柱骨折，韧带、肌肉、关节囊的撕裂，急性椎间盘突出等。2、慢性损伤如韧带炎，肌肉劳损，脊柱骨关节的增生和退变，脊柱滑脱等。(二)炎性病变

炎性病变分为细菌性炎症和非细菌性炎症两种。1、细菌性炎症可分为化脓性和特异性感染如脊柱结核。化脓性感染多见于椎间隙感染，硬膜外脓肿，椎体骨髓炎。

2、非细菌性炎症风湿性肌纤维织炎，类风湿性关节炎，第3腰椎横突综合征，强直性脊柱炎，能储关节致密性骨炎。

(三)脊柱的退行性改变

如椎间盘退变，小关节退变性骨关节炎，继发性椎管狭窄症，老年性骨质疏松症，假性滑聪及脊柱不稳定等。腰椎管内病变，病人有站立负重痛，平卧多可缓解，腹压增高痛甚。晨起痛轻，站立活动加重，疼痛向下肢放射痛至远端，肢体远端感觉缺失。发作频繁间歇期短、难以缓解，疼痛呈持续性。肿瘤者多见疼痛进行性加重 ，各种疗法无效。严重者可伴有马尾神经损害，大小便障碍。对椎管内神经阻滞往往当时即刻有效。

腰椎管外软组织损害，静息痛（缺血）活动减轻，晨起痛重，与体位变化有关，下肢牵射痛（不过膝、远端感觉多无缺失）。负重痛影响小。短期发作自限性易缓解，肿瘤罕见。对椎管内神经阻滞往往效果不明显。

1.2体格检查

椎管内病变，病人常有明确的神经定位体征，肌力、神经反射、肌肉张力常有变化。宣氏三项检查，胸腹垫枕试验（腰脊柱伸屈试验）， 腰脊柱侧弯试验， 胫神经弹拨试验可呈阳性。

而椎管外病变，除有腰背功能受限、腰臀腿软组织规律性的压痛点外，并无神经定位体征和神经反射异常，可有肌力改变。

1.3实验室检查

椎管内病变病人常有和病史、体征相一致的影像学变化（CT\MRI侧别、节段一致）,红外热图椎管内病变可显示双下肢及肢体远端的温差改变。肌电图也可有神经损害表现。而椎管病人的影像学变化除X片有生理弧度变化外，CT\MRI同病人病史和体征常不相符合。热图双下肢温差也无明显变化。

(四)骨的发育异常

脊柱侧凸畸形，半椎体，狭部不连性滑豚，驼背，能骼腰化或腰椎骰化，脊柱裂及钩状棘突，水平骰骨，下肢不等长，扁平足。

(五)姿势不良

长期伏案工作或弯腰工作，妊娠，肥胖所致的大腹便便。(六)肿瘤

骨与软组织肿瘤，骨髓或神经肿瘤等。(七)内脏疾病引起的牵涉性痛

妇科盆腔疾病，前列腺疾病等可引起下腰痛，肾脏疾病如结石J瘤、肾下垂、肾盂肾炎及腹膜后疾病如脓肿，血肿等可引起腰背涌，肝股和心脏病可引起背部疼痛。

(八)精神因素

随着社会进展及节奏的加快，此类疾病逐渐增多，如慢性疲劳综合征，精神过敏的脊柱炎，神经衰弱，瘟病，抑郁症。

二. 怎样确定腰背软组织疼痛的病变部位

(一)急性损伤

急性损伤可使组织小血管破裂出血，组织水肿，渗出。血肿可引起无菌性炎症反应。前列腺素、组胺、渗透压被认为是引起疼的主要因素。在骨折的血肿中pH值可达幼以下，呈酸性，具有较高的H浓度，因而引起疼痛。组织的水肿、渗出可使组织渗透膨高，同时组织细胞的破裂便细胞同谷物将撤呈酸性的溶菌酶释放，从而引起疼痛。急性损伤可使韧带及肌肉撕裂，关节囊损伤从而导近受损部位的疼痛，骨折脱位，血肿可压迫脊髓或神经而产生压迫症状引起远端疼痛或麻木，严重者可引起瘫痪

（二）慢性劳损及退行性变引慢性劳损及退变可使椎间盘、小关节突关节、韧带及肌肉发生一系列的改变而引起疼痛。椎间盘的改变成人椎间盘血液供应只有纤维环表层有少量血液供应，其营养主要依靠淋巴的渗透，又由于下腰椎间盘劳损多，负荷重，且位于活动段与固定段的交界处，在20岁左右即可发生退变。Nachemson的研究表明如果以站立位腰椎间盘内压力为100%，在坐位时为150%，若再向前倾斜则增为180%，站位稍前倾为150%，由此说明长期的坐位或站立有前倾位工作的人更易发生椎间盘退变，由于后侧纤维环退变的最明显，故易破裂而导致椎间盘突出，这样首先可刺激窦椎神经的在椎间盘后面的分支，引起腰痛，若压迫刺激神经根则引起静脉回流受阻，神经根水肿，发生无菌性炎症，也有人认为髓核内的糖蛋白在蛋白和组胺可引起神经根的化学性炎症，这些均提高了疼痛的敏感性，引起放射性坐骨神经痛。

1明确病变所在的节段、侧别

根据病人腰椎活动度，腰椎脊柱旁压痛部位，神经定位体征、肌力、反射等，及实验室检查明确病变的节段、侧别。腰背部感觉神经分布主要为脊神经 后支支配，椎管内感觉纤维分布是由其后支发出 的窦椎神经支配，肢体则以脊神经前支所成的神经丛 发出的感觉支支配，不同部位肌力减弱反映病变的神经节段，腱反射具较准确的定位意义，但肌力减弱是椎管内外病变体征。椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似于脊神经根累的下肢放散痛 ，但径路模糊，传导不远。对于椎管内的病变可以根据上述的检查确定是否进行神经阻滞及所需阻滞的神经部位。临床经验显示：椎管内病变神经阻滞立刻有效，而椎管外软组织病变神经阻滞常效果不明显。

2了解病变的范围、大小

对于椎管内的病变，如椎间盘突出，一定要了解突出的大小，（中央型、侧旁型、外侧 型、极外侧型、前方型），骨性椎管大小，是否对神经根造成卡压。影像学的卡压同临床是否一致，以便我们选择治疗方案。

对于慢性腰背软组织疼痛，一定要施行严格、仔细、耐心的软组织触诊检查，以明确慢性腰背软组织痛的病变涉及什那些肌肉、筋膜，病变的范围有多大，是否有臀部、下肢的病变。下肢的髋、膝、踝关节是否受累。

（三）炎症引起的腰背疼痛

炎症中的一些物质如H+、前列腺素、组胺、缓激肽等可作用于神经的痛觉感受器引起疼痛，组织渗透压的增高也可引起疼痛。组织缺血可使局部组织的酸性代谢物积聚，组织中H+浓度升高而引起疼痛。类风湿及创伤均可引起细胞损害和细胞解体，释放出酸性的溶酶体酶而产生疼痛。细菌感染引起的化脓其脓汁呈酸性，而无痛性结核性脓肿中呈中性。炎症还可引起组织充血、水肿，组织压升高而引起疼痛。

（四）泪瘤引起的疼痛

肿瘤的膨胀性生长可使周围的神经末梢或神经干受到压迫或刺激而产生疼痛，肿瘤的内部为酸性也可引起疼痛。脊柱肿瘤还可挤压神经根而引起沿神经走向的放射痛，压迫脊髓可引起脊髓压迫症而引起受压平面以下感觉运动障碍。

三.关注腰背痛病变的病理性质

1椎管内病理一定要了解是以机械卡压为主，还是以炎症为主

1）以椎管内炎症为主者给以神经阻滞治疗，消炎、减压、调整神经（辅以物理治疗（微波、短波、激光）和药物。此时不主张进行牵引或手法治疗。

2）椎管内机械压迫者必须给以解除压迫，但必须搞清此压迫一定要病史、体检、影像学三者一致。对于小的椎间盘压迫，可以用射频、等离子消融。而对于大的压迫，无骨性中央椎管狭窄者，可考虑用椎间孔镜治疗。对于骨性椎管狭窄、脊柱滑脱、巨大椎间盘突出伴马尾损伤者需开放手术。

2以椎管外软组织病损为主者

这类病人临床最常见，常伴腰背肌肉痉挛、挛缩，肌肉缺血 骨筋膜肌止点无菌炎症，腰臀腿筋膜肥厚、筋膜挛缩卡压神经、血管。此型病人无需开放手术，但口服止痛药、神经阻滞常常效果不佳，而针刺是一非常有效的方法。临床上我们常给以银质针经皮骨骼肌松解、针刀松解、拨针松解，以改善软组织的血运，解除肌肉痉挛。

3对椎管内外混合病变的病人

此类病人治疗上需两者兼顾，原则上是先椎管内，再椎管外。

四. 检查腰背痛常用的几个特殊试验

1、直腿抬高试验及加强试验患者仰卧，两腿伸直，检查者一手托踝上抬，一手同时轻按膝部保持腿伸直，引起下肢放射性疼痛为阳性，此时若再将足背伸，若疼痛加重则为加强试验阳性，以鉴别因胭绳肌紧张而引起的疼痛。值得注意的是该试验也能产生骰骼关节扭力，若骰骼关节病变也可产生骰部疼痛，而非下肢放射性痛，应注意鉴别。

2、仰卧挺腹试验患者以枕部以及两足跟为力点将腹部及臀部用力挺起另!起腰腿痛者为阳性。若为阴性可令患者挺腹同时深吸气后屏气至脸红，或同时用力咳嗽，引起患肢放射性疼痛为阳性，用于检查腰椎间盘突出的患者。

3、屈颈试验患者平卧，四肢伸直放平，慢慢抬头屈颈，产生下肢放射性疼痛者为阳性。

4、斜搬试验患者四肢伸直平卧，检查者扶患侧膝部，使屈髓屈膝并内收髓关节，另一手扶住房部固定上身不动，如此可使骨盆纵轴产生旋转压力，若骰骼关节有病变则可产生疼痛。

5、“4”字试验患者仰卧，屈膝髓将足踝部放在对侧膝部，检查者一手将膝部向床面下压，另一手固定骨盆对侧，能骼关节疼痛说明骰骼关节部有病变，若髓关节病变则出现髓关节疼痛且不能将膝部放平。

四. 运动康复训练是治疗腰背软组织疼痛的基础

人体生物力学观点提示我们，必须重视腰背痛康复技术。康复训练同临床治疗同等重要，必须贯彻治疗始终。常用的物理康复治疗:麦肯基技术、腰椎稳定肌肉激活技术、整脊、骨盆矫正技术、本体感觉激活技术、鞋垫制作技术。强壮腰背肌肉康复训练：腰背肌、腹肌锻炼，球操。康复治疗的目的是激活人体的脊柱稳定肌，加强腰背的稳定性，让肌肉保护脊柱。

五.慢性腰背软组织疼痛治疗序贯疗法

5．1轻症

椎管内：介入引导下神经根阻滞、整脊、理疗

椎管外：针刀、 压痛点推拿、 理疗  针灸加上运动疗法

5.2中症

椎管内： 射频等离子消融椎间盘、臭氧消融椎间盘、激光气化椎间盘、椎间孔镜 

椎管外： 银质针导热疗法   触发点针刺   拨针治疗

5.3重症

对较大椎间盘突出但骨性椎管不狭窄、无滑脱脊柱不稳定者，可考虑椎间孔镜技术；而对骨性椎管狭窄，侧隐窝严重狭窄者、腰椎不稳定、脊柱滑脱者行转骨科行开放手术。