梅举：微创外科、导管“杂交”消融技术治疗房颤

HYBRID ABLATION TREATMENT FOR ATRIAL FIBRILLATION

上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科 梅举 刘浩

《Clinic门诊》杂志-心律失常专题-杂交消融2015年9月刊 第113 —第116页

梅举

上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科
主任医师、教授、博士生导师

上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科主任，国家临床重点专科心脏大血管外科主任。上海市心脏大血管外科专业委员会副主任委员，中华医学会心胸血管外科分会全国委员，中国医师协会心血管外科医师分会常委；中国医师协会心血管外科医师分会瓣膜委员会副主任委员、介入委员会、公益志愿者工作委员会副主任委员；中华医学会会员，国际微创心胸血管外科协会委员、国际心血管外科协会亚洲分会会员。《中国体外循环杂志》 、 《中国心血管病研究》 、 《中国临床医师杂志》杂志编委，《中华全科医师杂志》 、 《中华外科杂志》特约编委。发表论文100余篇，出版著作8本。承担国家自然基金课题4项，上海市科委课题6项，教委课题1项。曾获国家科技进步二、三等奖各1项，上海市科技进步二等奖1项，军队科技进步一等奖3项。中国医师协会心血管外科医师奖（金刀奖）获得者（2013）。

心房颤动（简称房颤）是一种最常见的心律失常疾病，血栓栓塞并发症、心功能受损和心室率/率紊乱是房颤患者的主要危害。相关流行病学调查显示，我国60岁以上人群中男性和女性的房颤患病率分别为1.83%和1.92%，其中非瓣膜型房颤所占比例高达85%以上。无论是患者临床症状还是疾病本身造成的严重不良后果，房颤在未来数十年都可能成为巨大的公共卫生问题而亟待解决。目前，房颤，尤其是持续性房颤的治疗以手术效果为佳，远优于药物治疗效果。治疗房颤的微创外科手术和导管消融手术一直并行、持续发展，在房颤的治疗方面发挥了十分重要的作用。从整体治疗效果看，微创外科手术的单次消融成功率高达90%以上，远高于导管消融50%左右的成功率，但目前仍然没有哪一个单项技术能对持续性、难治性房颤治疗达到100%成功率。微创外科从心外膜消融，导管从心内膜消融，这两项技术都具有各自的优势及不足，如果将两项技术同时应用于房颤的治疗，从心外膜与心内膜联合消融、电生理标测形成“杂交”技术，则可大大提高持续性、难治性房颤手术成功率。本文根据作者应用微创外科/导管“杂交”消融治疗房颤的经验，对微创外科/导管消融以及两者结合的“杂交”技术治疗房颤的进展作一介绍。

一、导管消融技术

导管消融技术通过经皮穿刺在心内膜隔离肺静脉及左房消融。随着导管三维标测技术的不断进步，心房颤动的导管消融技术也逐步提高，但由于导管消融本身技术的局限性，消融成功率仍然较低，复发率较高，特别是持续性心房颤动，一次性消融的成功率不足30%，多次消融后成功率约50%。国际报道单次导管消融后6年，成功率为23%，其中阵发性房颤36%、持续性房颤15%。

尽管导管消融存在消融线连续性、透壁性差，单次治愈率低，患者重复治疗比例高、患者接受大剂量X射线等缺点，但导管消融仍具有一定的优点：可以进行心内膜详细的电生理标测，并进行二尖瓣、三尖瓣峡部的消融，使患者心里更容易接受。

那么，到底是什么原因导致了导管消融成功率低呢？这是我们必须面对的现实。首先，心内膜射频消融每一个消融点都难达到透壁性损伤，其结果是房颤复发时80%的患者发现有某个肺静脉电位恢复；其次，在导管消融过程中，很难做到每一条消融线都达到彻底的双向阻滞并且针对每一条消融线进行双向阻滞的验证，从而抵消了这些额外消融线带来的额外效果；再次，导管消融不能有效处理左心耳——这一引起房颤患者血栓栓塞并发症的元凶；如果导管消融后房颤复发，那么患者将完全没有从导管消融中受益，因为仍有血栓形成的风险，仍需继续服用抗凝药等。此外，导管消融不能处理心外膜自主神经节。

二、 微创外科房颤消融技术

 近年来，随着微创外科手术方法的不断提高和房颤消融器械的日益改进，房颤的微创外科治疗技术不断完善，治疗效果不断提高。1987年，Cox根据房颤发生的机制设计出经典的Cox迷宫手术，该手术尽管过程复杂，但能确保窦性激动的正常传导，避免了心房折返，成功恢复了房室同步及窦性心律，同时消除血栓形成的危险性并降低了远期卒中发生率，效果良好。此后世界各国心脏外科医师在保证治疗效果基本相当的前提下，对传统Cox迷宫术进行了多次改良，使得创伤更小，风险更低。同时，伴随着新的消融设备、消融能量及消融策略的出现，通过微创手术治疗房颤成为一种新选择。

2005年，Wolf首次把迷宫手术应用于微创心脏外科领域，报告了通过双侧胸壁小切口行肺静脉隔离及左心耳切除术，效果良好。由于胸腔镜辅助及全胸腔镜下房颤射频消融术有较高的安全性和有效性，目前已成为孤立性房颤的一种重要治疗方式。但此技术需要双侧胸部切口手术，创伤仍较大；另外，此技术在仅能作双侧环肺静脉的消融线，不能做两侧肺静脉间消融连线，这对手术效果有一定的影响。

我中心根据经典Cox迷宫手术原理，创造性地设计出全胸腔镜左胸径路超微创手术治疗房颤的术式——梅氏微创房颤消融术，只需在单侧胸腔操作，便可以完成双侧肺静脉隔离、左心房线性消融、左心耳切除、Marshall韧带离断、心外膜部分去神经化治疗等。目前已完成近1000例该手术患者，总体有效率到达了92%左右，无严重并发症，手术效果达到世界领先的水平。

梅氏微创房颤消融术是一种新型、安全、高效应对房颤的治疗方法，手术设计十分完美：手术有效改变了导管消融治疗大心房效果不佳的现状，并且针对心脏特殊部位和结构（如左心耳部位、自主神经节丛）进行直观、有针对性的治疗，具有单次治愈率高，创伤小，消融线连续、透壁性好的优点；同时，手术可消融心外膜自主神经节和Marshall韧带、切除左心耳。该术式确切，明显提高了消融效果，为孤立性房颤患者治疗开辟了一条全新途径。梅氏微创房颤消融术对于持续性房颤的成功率也达90%左右，是目前国际上成功率最高、创伤最小的技术。对于术后复发的患者，因为术中切除了左心耳，清除了左心房血栓的发源地，所以也无需继续服用抗凝药了，减少了相关的生活不便与药物并发症。

但微创外科手术也有其不足之处。例如，由于解剖结构和微创外科消融手术本身特点，术中无法对二、三尖瓣峡部进行有效消融以完全消除术后窦速与房扑的发生。

三、 微创外科/导管“杂交”消融技术治疗房颤

了解了微创外科手术和导管消融的优缺点之后，我们不难发现：微创外科技术具有非常高的手术治愈率，但单次手术仍然无法获得100%的成功率。而导管消融对于持续性心房颤动来讲确实存在先天性不足，然而这种缺陷却是可以通过外科消融来实现的。因此，如果能有效地将微创外科技术和导管消融技术结合，取长补短，则房颤的治疗可能会取得“1+1＞2”的效果。在这一理念的引导下，微创外科手术联合导管消融的“杂交”手术策略也就应运而生了。

房颤“杂交”手术的定义是患者接受心外膜（微创外科手术）+心内膜（导管消融）房颤消融治疗。可以是同时，也可以是在一定时间内先后进行外科手术和导管消融治疗。“杂交”手术是目前房颤治疗领域最高水平的治疗方式，该手术方式讲究微创外科技术和导管技术结合，各取所长、相互补充，扩大了房颤射频消融手术的适应证，并极大地提高了单次手术的消融成功率，使得单次手术消融率基本达到100%。该手术方式使多学科、多技能医师紧密联合，基本可以在手术台上终止房颤，在房颤治疗上具有里程碑式意义。

“杂交”手术优势：1.消融线所形成的损伤更加确切持久，这一决定房颤治疗成功率的决定性因素主要有微创外科手术完成；2.左心耳切除，从而在根本上消除了因房颤而导致血栓形成的和栓塞的风险，这也由微创外科完成；3.心外膜迷走神经节和Marshall韧带消融，最大程度消除了房颤维持的“土壤”，主要由微创外科手术完成；4.电生理标测验证所有消融线路的消融效果，必要时补充一些消融点与线，尤其对于微创手术不能完成的二尖瓣、三尖瓣峡部及界嵴等部位消融，这些技术都由导管消融手术医师完成。

微创外科/导管“杂交”消融技术，基本完成了目前房颤治疗领域所公认的全部消融和治疗内容，因而是目前成功率最高的一种手术方式。

微创外科/导管“杂交”消融技术，对整个房颤治疗团队水平要求很高，必须要手术技术高超的房颤外科医师和导管水平一流的心电生理医师密切配合，以期达到效果最大化。在手术顺序的选择上，不同的学者也有不同的建议。目前国际上比较主流的观点建议先行微创外科手术，继之做导管消融。这一观点和我们的建议不谋而合。原因如下：1.微创外科手术整体成功率高，在术中可以完成左心房几乎所有消融的线路和病灶，并且消融线完整、透壁性良好，先进行外科手术消融后不需要后续的导管消融多左心房消融线进行过多补充；2.微创外科术后进行导管消融，可以进一步标验证消融线路的完整性，并标测其他可能的兴奋灶，同时完成部分消融线，如二、三尖瓣峡部线的消融等。

在手术适应证的选择上，我们建议对以下患者行“杂交”手术方式：1.复杂的持续性房颤，尤其是病程较长（长程持续性房颤），左房增大明显，预计单纯性微创外科手术或导管消融效果不佳者。2.既往行导管消融失败者；3.房颤外科消融术后复发者。

笔者应用微创外科/导管“杂交”消融技术在国内完成了第一例复杂性持续性房颤的治疗，术中终止了患者的房颤。近年来我们已应用此先进技术治疗了类似患者30余例，术中俊终止了房颤，经过长期随访，术后没有复发，这也是目前国际上最好的技术与结果。

四、 微创外科/导管“杂交”消融技术的选择

微创外科/导管“杂交”消融技术两种模式。一种是同期“杂交”手术，也就是同时消融，整个手术过程在“杂交”手术室（也称为复合手术室），该手术室必须同时具备心脏外科手术、导管手术、DSA机和多导生理记录仪。在微创外科手术结束后，心电生理医师负责电生理标测（如冠状静脉窦电极和肺静脉电极）以及部分消融线的完成如三尖瓣峡部线的消融。此方法也称为“一站式杂交手术”，此类“杂交”手术融合了微创外科手术和导管消融的优点，互相取长补短，避免了外科消融无详细电生理标测的缺点，同时也避免了内科消融复发率高的先天性不足。但此类手术费用高，需要多学科医师的团结协作，在目前国内仅有为数不多的心脏中心能够做到。另外一种模式是分期“杂交”手术，也就是患者先进行微创外科手术，手术结束后3~6个月或者房颤复发以及出现其他房性心动过速后再行电生理标测、消融，但如果选择分期“杂交”手术，微创外科手术后的药物综合治疗可能影响二期电生理标测的可靠性，可能掩盖部分潜在病灶。这两种“杂交”方式以同期“杂交”手术，也就是“一站式杂交手术”方式为优，取得的效果也确切。

微创外科/导管“杂交”消融技术解决了微创外科和导管消融本身无法解决的难题，例如，微创外科消融失败后，患者往往不太可能再次接受手术，特别是在短期反复手术几乎不太可能。另外，微创外科消融术后的房速、房扑的发生，必须通过电生理检查及精确的导管消融才能解决，而导管消融失败病例即使再次消融成功率依然较低，选择外科消融显然更为合理。因此，随着更多中心开展“杂交”消融，我们有理由相信，持续性复杂性心房颤动的治疗前景将会更为光明。

责任编辑：邢瑞