腰腿痛的问诊和查体

腰腿痛门诊一二三

问诊

1要询问所从事的职业，许多腰腿痛的发生与职业有关，或与长期从事的固定性劳动姿势有关，如从事办公室工作的人容易发生脊柱早期退行性改变，流水线作业者容易发生腰背部纤维组织炎等。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

2外伤史：早年外伤常常是发生腰腿痛的主要原因，尤其是反复多次的腰部外伤，会造成腰部各组织的损害，遗留长期腰痛，也往往会由于一次性严重外伤造成损害。

3疼痛部位：让患者用手指指出疼痛的部位，确定相应的解剖位置。放射的区域，有无其他伴随症状放射的区域：①大腿后侧至腘窝——L3/L4段，②大腿后外侧————L3/L4段，③放射到小腿————L4/L5段，④单纯下腰臀部到臀横纹——L5/S1。

4常问几个几种情况痛不痛： ⑴站起来的时候。⑵弯腰的时候。⑶起床、转身的时候。⑷休息的时候。⑸上下楼梯的时候。⑹久站、坐痛不痛。⑺疼痛加重的时候你会怎么做？躺下、停下、坐下还是走动。

一般来说，机械源性疼痛会因为活动而加重，随休息而缓解，如盘源性疼痛。小关节的疼痛会因为晨起起床时、突然的转身时和弯腰而加重疼痛。而内脏牵涉性疼痛不会因活动而加重，也不会因休息而缓解，如十二指肠溃疡。累积神经根的神经纤维瘤往往需要不停的走动来驱赶疼痛。肿瘤性的疼痛与活动关系不大，静息痛、夜间痛更多见。

查体

1看面容，存在痛苦、憔悴、焦虑面容。眼圈灰暗弹性差。

2看坐姿，看脊柱有无侧弯、反弓、凹陷、两侧的肌肉有无绷紧挛缩。

3看步态：观察患者是否存在避免疼痛的步态，如髋关节或膝关节疼痛步态？是否存在神经受损的步态，如僵硬或痉挛？是否存在提示椎管狭窄的购物车体位？

4看外形：有无斜颈、两肩是否水平，脊柱有无侧弯反弓、足尖的朝向是否向前。从后方和侧方观察是否存在脊柱畸形。皮肤色素沉着斑想到神经纤维瘤。腰骶部的脂肪瘤或多毛斑提示深部的骨性畸形如隐形脊椎裂伴随或不伴随神经性瘤（栓系综合征）。

5看活动范围：观察前屈、后仰、侧屈和旋转的范围，腰部僵直的悄况下脊柱前屈明显受限、前屈活动时多偏向疼痛侧，常见于椎间盘突出所致的根性疼痛，全脊柱僵硬是强直性脊柱炎晚期的特征。

6查后背：人体以脊柱为中轴，为分节性结构，例如椎骨、肋骨、神经节段等在发生上及构造上都是循身体纵轴依次排列。①检查脊柱有无侧弯——中、食指分开放在胸椎棘突的两侧，从上向下，由轻到重滑摸到腰骶部。②检查棘突有无侧弯——拇指指腹放在胸椎上位段，抵住棘突一边慢慢滑下，再对侧。

7指压：拇指按压寻找压痛点：按压棘突的顶部和上下左右，按压棘突旁50px的关节囊，按压L3、L4、L5、S1的横突尖部，按压腰骶部和骶髂关节、髂嵴唇，按压梨状肌及出口、臀中肌的起止点、臀上皮神经的分布区、髂胫束、坐骨结节、臀横纹的出口，看有无深压痛和放射痛，挛缩点。如拇指腹未找到阳性点，可用指尖稍用力寻找。

8虚拳叩击寻找痛区。在棘突线上——L5/S1段、L5/L4段、L4/L3段，看棘突、棘间、棘上有无痛，临床以L5/S1段多见。两边横突——L5/S1横突部、L5/L4横突部、L4/L3横突部，看是局部疼痛还是放射性。