中心静脉置管在中医肿瘤科临床应用及价值

       中医肿瘤科包容了肿瘤各期的肿瘤病人：癌前病变期、围手术期、辅助治疗期、巩固和维持治疗期、姑息治疗期，因此中医肿瘤科对静脉通路的要求异常苛刻，中心静脉置管（central venous catheterization，CVC）和经外周静脉置入中心静脉置管 (peripherally inserted central catheterization，PICC)有效的保障了中医肿瘤科中药静滴、化疗、抢救等多项治疗目的的实施。由于中心静脉穿刺置管数有一定的技术难度，且有一定的并发症发生，目前仍在很多医院的肿瘤科使用不普遍，特别是中医肿瘤科远未发挥其应有的作用。

       一、穿刺置管方法  

       1、普通中心静脉置管术：常选择锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉。穿刺参照国内通用方法。术前检测患者凝血功能、血小板，首先向患方说明操作步骤，告知可能的并发症，并签署书面知情同意书。检查穿刺准备材料，依据操作人员习惯及患者病情（特别注意穿刺血管周围淋巴结）、配合程度选择穿刺部位。根据选择穿刺锁骨下、颈内或股静脉等不同部位情况，调整患者体位。不同部位采用不同的穿刺点、穿刺方向及深度。碘伏消毒穿刺部位的皮肤后利多卡因进行局部麻醉，穿刺针进针时注射器保持一定负压，顺利回血后，判定是否为静脉血（观察有无血液喷出及血液的颜色），自由回抽静脉血通畅后迅速将导丝穿过穿刺针引入静脉，拔出穿刺针，沿导丝用扩皮器扩张各层,退出扩皮器的同时按压穿刺点以防出血和导丝滑出，沿导丝迅速置入中心静脉导管，导管置入血管长度11～16cm，后拔出导丝, 无菌注射器再次自由抽吸静脉血证实导管在位通畅，推注肝素抗凝液1～2ml, 管端连接正压无菌密闭输液接头，固定导管，无菌敷料覆盖，并于贴膜上注明日期，便于每月更换导管。

       2、经外周静脉置入中心静脉置管术：患者取仰卧位, 选择穿刺点(贵要静脉、次正中静脉、头静脉) ，置管侧肢体外展90°，测量置管长度，常规进行消毒，铺无菌巾，将导管裁至所需长度, 用生理盐水预冲导管,进针后血从针尾处缓缓流出，即为穿刺针已进入血管。压低穿刺针角度，将导丝沿穿刺针送入，直至导丝在体外剩余10～15cm左右，停止推送，拔出穿刺针，穿刺点注射利多卡因进行局部麻醉，持解剖刀刺入皮肤，扩大穿刺点，沿导丝穿入扩张器插管鞘后将导丝与扩张器一起拔出，从插管鞘口处置入PICC导管，当导管进入10～15cm左右时，让患者头转向操作者，将下颌角贴紧锁骨，防止导管进入颈内静脉，待导管置入预定长度后，接注射器抽回血，无误后用生理盐水进行冲管，连接接头正压封管并固定，行放射定位, 导管末端应在上腔静脉中下1/3处。部分患者经彩色超声诊断仪引导。

       二、留置导管的管理

       1、积极健康宣教  向患者本人及家属介绍中心静脉置管的基本知识，使患者及家属认识到中心静脉置管的重要性；嘱患者衣着宽松，避免剧烈运动，勿牵拉、挤压、扭曲导管，不能随意触碰密闭输液接头。留心导管体外长度的变化，及时观察异常情况，及时汇报医护人员。

       2、注重人文关怀  肿瘤患者需要医务人员医疗技术的支持同时也需要人文关怀，这就需要医疗人员关心患者的生存状况、了解患者的心灵寄托、尊重每一位病患的生命价值、平等对待每一位病患、充分理解患者及家属的要求，提高患者的生存质量和价值，使患者置管期间最大程度获益和最小程度受到伤害。

       3、加强导管维护  专人常规护理，每日观察其局部和全身情况。保持穿刺点及周边皮肤清洁干燥，严密观察有无红、肿、热、痛、渗出和分泌物等，及时处理。穿刺点皮肤护理需要根据患者不同情况选择、更换敷料。妥善固定导管，尤其在更换敷料、搬运或翻动患者时；掌握正确的冲管方法。及时发现、规范处理置管后并发症。

       中心静脉置管（CVC）是指任何一条静脉穿刺插管使其尖端到达中心静脉特别是上腔静脉的方法。中心静脉导管技术最早是由Werner Forssmann 1929 年报道，由于其具有具有操作简单、易固定、护理方便、活动不受限制，置管时间长、输液种类广泛等优点，上世纪80年代后CVC被广泛应用于临床实践，心脏手术，危重病人抢救，血流动力学监测，胃肠外营养治疗，长期输液治疗，大量、快速扩容，化疗、高浓度、刺激性药物治疗，血液透析、血浆置换术，介入诊疗，外周静脉穿刺困难等。CVC已广泛应用于肿瘤科的化疗、营养支持等治疗。本研究表明CVC组置管技术在置管成功率、患者不适感、导管相关性感染、导管（堵塞、脱出）、气胸等方面与PICC组无明显，而在置管所需花费的时间、静脉炎的发生方面较PICC有明显的优势。

       中医药治疗肿瘤的优势在于在肿瘤治疗中有配合放化疗减毒增效、改善症状、提高生活质量、延长生存期等方面，采用中医、中西医结合的方法治疗肿瘤为广大肿瘤患者带来了良好的治疗效果。我院肿瘤科作为国家级中医肿瘤重点专科，近年来努力从药物、非药物等多种途径发挥中医药治疗肿瘤的特色优势，突出中医肿瘤科的诊疗特点。

       CVC在中医肿瘤科的应用情况鲜见报道，CVC在中医肿瘤科的应用价值，笔者体会有以下几个方面：

       1、辨证使用华蟾素注射液、康莱特注射液、榄香烯乳注射液、艾迪注射液、斑蝥酸钠注射液等中医药抗肿瘤特色注射剂，最常见的不良反应是静脉炎使患者不能坚持长期中药静脉治疗，从而影响中医治疗效果；特别是华蟾素使用外周静脉剂量偏小的情况下患者静脉炎发生率亦非常高，增加了静脉穿刺的次数及临床工作量，而且给患者的带来了痛苦，用药量的减少亦影响了华蟾素抗肿瘤的疗效。

       2、以中医时间学为基础的时辰化疗已逐渐被国际医学界所瞩目，用时间治疗学的原则和方法，采取节律性给药，从而达到降低化疗药物毒性、提高疗效的目的，凡依照中医时间医学给药者均须使用，以供连接程控输液泵按时辰给药，并可保证患者肢体活动、日常生活不受限制。

       3、避免多西他赛、表柔比星、长春瑞滨、米托蒽醌等化疗药外渗到周围组织导致局部组织坏死、溃疡。

       4、凡需持续滴注给药者（如采用5-FU持续静滴者），使用CVC不影响患者平时生活，以便患者提高生存质量。

       5、输注高渗性和高黏稠度药物者，如20%甘露醇应用于脑转移导致的颅内高压时应用外周静脉易损伤静脉且滴速不能达到要求。

       6、晚期患者特别是恶液质者、肠梗阻，行静脉营养支持治疗者，采用CVC以避免长期反复穿刺及对外周静脉的刺激，保证氨基酸、脂肪乳等各种营养液输注畅通。

       7、普通静脉留置针、PICC置管失败者，CVC为最佳替代重建静脉途径，临床实践中患者因PICC未能成功置入CVC成功补救，从而使治疗措施得以及时、顺利进行，提高了病人的满意度。

       8、躁动不安、意识模糊者外周静脉无法输液者，CVC需要患者制动的要求较PICC优势明显，CVC为最佳选择。

       9、外周静脉条件差特别是有过静脉炎史，避免发生或加重静脉炎，减少患者不必要的负担；多疗程中药治疗或化疗患者不愿承受静脉刺激及反复外周静脉穿刺和上下肢体不能自主活动者，主动要求CVC者。

       10、快速扩容者，肿瘤患者常合并消化道出血、大量呕吐、高热后大汗、重度腹泻等严重失血、失液等情况，临床上急需快速补液、输血，此时外周静脉很难寻找亦不能保障快速大量静脉治疗的需求；CVC可有效提供通静脉通路、有效保护血管、减少重复静脉穿刺、避免药物渗漏和静脉炎的发生、及时准确地监测中心静脉压、保证治疗顺利完成、提高医疗安全和减少护理工作量。以上CVC在肿瘤内科广泛的应用价值，可满足中医肿瘤科治疗的多种临床需求。

       CVC是现阶段或今后一定时期内临床不可替代的静脉输液技术。CVC具有难度大、风险高的特点，经验缺乏或操作不规范者将可能导致严重的并发症，因此要求CVC操作者充分熟悉穿刺部位局部解剖结构，术前充分评估适应证、禁忌症，术中细心操作，术后严格导管管理。鉴于CVC在中医肿瘤科的广泛地应用价值，应该成为中医肿瘤科必备技术，值得广大中医肿瘤科临床医师熟练掌握和深入运用。