直肠癌术后结肠息肉癌变

病例介绍

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患者为老年男性，2016年9月21因：“排便习惯改变伴便血2月余”至我院确诊为距离距离肛门6-8cm直肠癌。入院完善检查后行腹腔镜辅助经腹直肠前切除术+末端回肠保护性造口术，术后病理：中分化腺癌，pT4N1aMx。后续治疗及复诊时间线如下：

u  2016年9月16日

腹腔镜辅助经腹直肠前切除术+末端回肠保护性造口术

u  2016年10月-2017年6月

同步放化疗+8个疗程CapeOX

u  2017年7月10日

造口回纳+直肠吻合口狭窄扩张术

u  2018年7月19日

肠镜显示，活检结果：管状腺瘤，部分中度异形增生

u  2020年5月20日

       肠镜：距离肛门10cm见扁平状粘膜隆起，大小2*1cm，活检管状腺瘤中-中度异形增生（见图1）。

图1 2020年肠镜发现扁平状粘膜隆起

此次患者因发现直肠癌术后，距离肛门10cm处（为原来乙状结肠），新发一枚扁平息肉，病理提示中-重度异形增生，再次入院。

入院行MR检查提示：距离肛门10cm处粘膜面强化，周围脂肪间隙清晰，余未见异常。如图2所示。

图2 盆腔磁共振

初步评估： 目前患者诊断为结肠腺瘤，不除外癌变可能。拟与消化内镜中心合作，择期行内镜黏膜下切除术(endoscopic submucosal dissection, ESD)。

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手术规划及实施

在静脉麻醉下，对肿瘤进行ESD：进镜5cm见吻合口，至距肛门10cm见一扁平状粘膜隆起，大小约2.0*1.0cm，表面血管增粗扭曲，分布不均，JNET分型type2B，病灶基底部注射生理盐水+靛胭脂+肾上腺素，抬举征良好，Flush刀切开病灶边缘，Flush刀逐步分离，圈套器完整剥离病灶，手术创面无渗血血。

ESD病理：直肠esd标本:大小2x1x0.5cm，上附粘膜隆起，范围2x1cm

病理诊断 粘膜腺体高级别上皮内瘤变，局灶癌变（月45%），中-高分化腺癌:浸润至粘膜下约0.01cm，血管、神经未见明显侵犯，两侧切缘及基地切缘均为阴性。

根据NCCN结肠癌指南2020年版本（图3）：患者目前可仅需等待观察，密切随访。

图3 NCCN指南 2020版

患者于2021年11月23日行肠镜复查：距离肛门5cm处可见吻合口疤痕，距离肛门10cm以下直肠粘膜充血水肿，余见升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠粘膜光滑，未见溃疡及肿物。

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预后及随访

这是一个经过综合治疗后的直肠癌患者，规律随访5年余，发现结肠息肉癌变再次微创切除。这提醒我们，即使严格按照指南并结合病人的具体情况规律随访，仍然要警惕息肉再次发生癌变的可能。

临床工作中，无论是外科医师还是消化内镜医师，经常遇到内镜下切除标本提示：“息肉局灶癌变，浸润至粘膜下，深度**mm，脉管、淋巴侵犯等”的病理报告。作为临床医师应该要熟悉这些病理报告所代表的含义，而不是等待病理科医师提示是否要补做手术。所谓息肉含有浸润癌是指癌变组织浸润到粘膜下层及以上。即使是扁平息肉癌变，如果同时满足以下条件5个条件，则可通过单纯的内镜下息肉切除（ESD）获得治愈：

1、  无淋巴血管浸润；

2、  并非组织学低分化，

3、  无出芽生长；

4、  切缘无癌细胞；

5、  无蒂息肉的黏膜下浸润深度≤1mm。

不管是否含有局灶癌变、浸润癌或者仅仅是单纯的扁平息肉，在进行内镜下切除后三个月，宜再次内镜评估是否有残余病灶，在这次再次评估内镜中，仔细观察原来创面是否有异常并取活检。而证实为阴性后，往后复诊中才能用：“复发”一词形容在原位产生的病变。对于本例患者，既往有直肠癌+结肠癌（息肉癌变）的病史，ESD术后随访应按照每半年进行一次。

最后要注意的一点是，当一个病人一次性检出10枚及以上息肉，或终生累计发现10个以上的腺瘤，应评估患者是否存在遗传性结直肠癌综合征。

参考文献：

1.      Hassan C, Antonelli G, Dumonceau J M, et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline–update 2020[J]. Endoscopy, 2020, 52(08): 687-700.Gupta S, Lieberman D, Anderson J C, et al. Recommendations for follow-up after colonoscopy and polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer[J]. Gastrointestinal endoscopy, 2020, 91(3): 463-485. e5.

腹部外科疑难诊治中心 吴小材整理，尹路修改