先天性白内障术后的孩子怎么进行视觉矫正

每次上门诊总有几位外地来的先白术后的孩子来诊，或检查视力，或验光配镜，或咨询下RGP，或来验证下镜片度数是否合适，或询问下孩子的视力发展未来。。。

    这些孩子的家长彼此似乎都很熟悉，打着招呼，寒暄着，相互问候，原来这些先白手术后孩子的家长有个抱团的大本营，好几千人的QQ群，在群里有各种问题的讨论，当然也包括上哪里找到靠谱的医生。

    长途跋涉，只是为了配副靠谱的眼镜，其实也反映了各地对先白术后视觉矫正和视觉康复的忽视。

目前我感觉到有几个问题存在：

1、  手术后视觉康复没有引起重视，有些手术医师完成手术后就没有更好的跟进

2、  术后如何配镜，没有很好的安排，甚至手术之后都没交待怎么配镜

3、  医生交待去配镜，但到哪里配，如何配，没有后续的视光师精准对接

4、  配镜的原则和度数选择，各地差异大

5、  孩子家长的心理问题更需要关注

以下谈谈我的一些理解和思考

1、  白内障手术解决了什么问题？

    出生的婴儿除了眼球器官的自身发育之外，视觉发育需要外界的光刺激来参与，视网膜上成像越清楚视觉发育越正常。影响成像清晰度的有两个原因：光路上有没有遮挡和光有没有聚焦。先天性白内障和PHPV是前一个因素，光路上有遮挡，进入的光少了。过大的散光或不能代偿的高度远视是后一个因素，成像没有聚焦。

    白内障手术将浑浊的晶体取掉了，将光进入眼睛到达视网膜的光路打通了，只解决了其中一个因素，但是由于没有植入人工晶体而造成的高度远视，远视不能聚焦清楚一样影响视觉的发育。所以白内障术后一定要及时配镜，而且是成像越清楚越好。

2、  术后什么时候开始验光配镜？

    时间对于视觉恢复都是非常宝贵的，越早获得清晰的视觉效果对视觉恢复越好，所以术后尽早验光配镜效果好。碰到有些家长，考虑了很多，到哪里验光好，找谁验光准确好，镜片哪里配得准，等一圈选择过来配上眼镜都好几个月以后了，这段时间没戴眼镜其实是浪费了宝贵的视觉恢复时间。

    建议术后几天之内就可以戴上眼镜，就算是不太准确的度数戴上也比不戴镜好，因为不戴镜是近20D的远视离焦，是太太不清楚了，而不太准确的度数戴上只是有点不清楚，效果自然会好很多。

    由于验光到镜片定做需要较长时间，为了不浪费术后的宝贵时间，甚至可以在手术前就准备一副较高度数的镜片，如+20.00D，术后就给戴上，后续再准确验光，再换更准确度数的镜片。多消耗了一副镜片，但收获了数天至数周关键的视觉恢复时间。不准确但比没戴要好的多啊。

3、  怎样验光准确？

    先白术后没有放入人工晶体或已放入人工晶体，由于没有晶状体的调节，验光可不考虑调节的问题，不需要散瞳。除非是瞳孔过小影响验光才需要散瞳。

    其实没有调节的无晶体眼是很好验光的，静态的屈光状态很好检影，难点之一在于孩子不配合，边逗着孩子边检影，使用各种吸引视线的方法，播放动画片的手机是个好主意。等孩子睡着了或水合氯醛灌肠后再进行检影验光。

    另一个检影验光的难点在于镜眼距离，无晶体眼是高度的远视，高度数的有效度数受镜眼距离影响比较大。比如20.00D的镜片放在眼前5cm比放在10cm产生的实际有效度数要小一些，为保证对焦清楚，越贴近眼睛需要的镜片度数要越高。检影的时候你拿的镜片离眼睛越远，验出的度数会越低。但实际小小孩戴上眼镜后镜眼距是很小的，孩子的鼻梁比较低，镜片几乎贴着眼睛，很少有超过10cm的。

    在做检影验光时，由于孩子的不配合，使用镜片箱里的试镜片很难紧贴着眼睛，镜眼距离往往比较远，验出的度数相对就低，而小小孩实际戴的眼镜的镜眼距离又是很近的。我一般会准备一副已经做好的眼镜，度数做的比较高，比如+17.00D，让孩子戴上这副眼镜，再在这基础上用试镜片进行检影，这时大部分度数都在眼镜上，而眼镜戴在孩子眼睛前是真实的镜眼距离，再进行检影时用的试镜片的度数一般就不太高了，镜眼距离的影响就不大。

    我的体会是在孩子原来已经配好的眼镜上进行验光比裸眼状态试镜片来进行检影验光要准确些，有孩子的家长反映我的检影验光度数比其他医生的度数要高，其中的原因应该是我使用更近的镜眼距离，更贴合实际配戴眼镜的镜眼距离。

4、  配镜的度数选择什么好？

    由于没有了调节，不管配什么度数只能管一个距离上的清晰度，比如检影验光是+17.00D，配这个度数后远距离是清楚的，5米以外是清楚，但5米以内是模糊的。想50cm处清楚就需要再加上+2.00D的度数，戴上+19.00D的镜片，50cm处是清楚的，比这远的就模糊，比这近的也是模糊的。理想的状态是每个距离都配一副眼镜，事实上很难实现。一般可以配两幅，一副室外用，室外看远比较多，再配一副度数更高的，室内用，室内的视物距离一般都是近距离。

    远和近视物哪更重要呢？我的理解是，小小孩的视觉世界是偏向近处的，奶瓶、吸吮的手指头、玩具、前面晃动的爸爸妈妈的笑脸，都是很近的，甚至都在30cm以内，这些小小孩感兴趣，能触摸到，手眼进行协调，更有助于视觉训练和恢复。

    我理解，对于无晶体眼的配镜度数宁高勿低，因为度数高了后能看最清楚的距离近了，还是有更多的机会看清楚的，但度数配低了之后近处的只会更模糊。所以对检影度数把握性不大时，可以选择更高点的度数配戴。

5、  孩子的度数变了，多久换镜片

    小小孩的眼球在发育，眼轴的增长也是很快的，但没必要稍有度数改变就换镜片，因为度数的变化是往低度数方向改变，屈光状态变为正度数减少，相对而言，原来的镜片度数偏高，偏高的镜片只是将看的最清楚的距离离得更近了，还是一样能保证有看清楚的机会的。所以2-3个月随访一次，一副镜片没有磨损也是可以戴较长时间。