开颅手术后什么时候颅骨修补比较好

1905年Cushing首先提出的去骨瓣减压术，是抢救脑疝患者的有效治疗措施，待病情恢复后，绝大多数病人都要行颅骨修补术，该手术最原始动机是美容与对脑组织的机械保护，但在临床实践中，人们注意到有许多患者在颅骨修补术后神经功能有明显的改善，但对这方面的深层次研究不多。西安市红会医院神经外科赵东升

颅骨缺损大多是因缓和颅内高压或在开放性颅脑损伤的清创术中需要切除部分颅骨所致，部分患者则是因为颅骨病变切除而残留骨缺损。这时的脑组织因失去了正常颅骨的保护作用而易受损，另外脑组织受大气压力作用将脑脊液挤出颅腔，常使颅骨缺损部位的平均血流速度减慢，缺损面积越大低颅压越明显，从本组资料可见，≥35 cm2的颅骨缺损面积病人，患侧的ICA、ACA、MCA、BA的平均血流速度均减慢，与健侧比较差异有统计学意义（P<0.05），而<35 cm2颅骨缺损病人两侧颅内动脉血流速度基本对称。

颅骨缺损易合并颅骨缺损综合征，表现为头痛、头晕、怕声响、怕震动、注意力不集中、易疲劳、焦虑、忧郁、局部胀痛、缺损边缘疼痛以及不能忍受的局部脑震动；而且在颅骨缺损的病理状态下，肢体障碍及失语不易恢复，易诱发癫痫发作。Fodstad[1]和Peter[2]分别对颅骨缺损病人进行了CSF动力学和脑血管储备能力及脑葡萄糖代谢方面的研究，发现颅骨缺损区域皮瓣松弛的患者，CSF动力学都有不同程度的紊乱，脑血管储备能力下降，脑葡萄糖代谢减少。行颅骨修补术后，随着CSF动力学紊乱的纠正，脑血管储备能力的恢复，脑葡萄糖代谢的增加，病人的神经症状可完全消失或部分改善。有观察表明，伤后1～3个月是神经功能恢复的最快时期[3]。从本组资料笔者也体会到，越早行颅骨修补术者，术后康复速度越快，脑血流恢复速度越快。在手术中我们发现，早期行颅骨修补，虽然创面渗血较多，但硬脑膜和皮瓣粘连不紧密，容易分离，减少了分离皮瓣时对下方脑组织的牵拉，更容易充分暴露骨窗边缘，加快了手术速度，也使得手术更容易操作。我们认为，传统的3～6个月后行修补术的观念已有争议，有临床资料证实伤后3个月内手术更为适宜[3]。我们分析本组资料后认为：颅骨缺损患者颅内压恢复正常，减压窗凹陷，伤情已趋稳定后应尽早行颅骨修补术，从而解除颅骨缺损带来的精神负担、改善症状，而且可以终止或逆转颅骨缺损而造成的继发性脑损害，从而改善神经功能，提高患者生活质量，并可以减少癫痫发病率[4]。血流动力学监测能较准确反映其病理状态，指导临床治疗，特别当缺损面积较大时，较早期监测颅内流动力学改变，可以较早期行颅骨缺损修补，避免发生颅骨缺损综合征，同时，颅内血管血流动力学监测具有无创之优点。

对于小儿的颅骨修补时间国内颇有争议，儿童5岁以下头围增长较快，故5岁以下不主张做颅骨修补，5～10岁头围增长已较缓慢，可以修补，但应留有余地，颅骨替代材料一般应超过骨缘0.5cm。10岁以后头围不再增大，因此最好将这类手术放在10岁以后。此外，应考虑到儿童膜化骨能力较强，部分患儿可因新骨形成而不需二次手术。一般认为修补时间为第一次手术后3个月比较合适，有感染者应延长至半年以上。

在本组资料内有3例<12岁的儿童患者，在第一次手术需去骨板减压时，笔者采用碎骨或骨屑植骨，即在外减压手术完成（减张缝合）后，将游离骨瓣咬碎，或将钻颅时收集的骨屑均匀铺撒在骨缺损区的硬膜外，利用脑水肿和颅骨生长的时间差一次完成修补手术。组织学和放射学结果显示，术后2周内新鲜碎骨保持成活，并起着桥梁作用。2周后新生骨开始产生，它来源于碎骨中幸存的骨细胞，也可来源于宿主结缔组织细胞的转化。到第4周末植骨部位形态已完全固定。由于骨窗范围内的碎骨片间是有间隙的，有利于血管的再生。这种新骨形成理论在1914年就由Phemister命名为“爬行替代”。该方法有学者称为“一次性颅骨整形外减压术”[5]。其优点是操作简单，将二次手术一次完成，减轻了病人痛苦，缩短病程，节省经费，对预计抵抗力差，无条件再次手术，过敏体质患者以及儿童更为合适。缺点是在新骨形成之前存在颅内压高低的不确定因素，可能会在骨缺损区形成不美观的骨性愈合，使手术失败。通过TCD检测，减压术后患侧脑血流曾一度下降，但随着骨膜下成骨，颅内血流逐渐恢复正常，患儿局部功能障碍随之逐渐恢复。所以该手术方式也应得到尝试应用。