2015年不孕妇女的亚临床甲减指南（ASRM）

临床甲减与不孕、流产及不良妊娠结局相关。近年来，不断有数据表明女性怀孕期间促甲状腺激素（TSH）的正常范围应该降低并且亚临床甲状腺功能减退（简称甲减）的最新分类方法已经制定。不孕不育及先兆流产患者查甲状腺功能经常发现有亚临床甲减，提示妊娠期要重视亚临床甲减。
2015年7月，美国辅助生殖技术协会（ASRM）对不孕患者亚临床甲减的治疗总结，并发布了不孕妇女的亚临床甲减指南。
指南总结 甲状腺功能障碍可以分为甲状腺功能减退（甲减）和甲状腺功能亢进。甲减又可以进一步分为临床甲减（TSH水平升高，甲状腺激素水平低）和亚临床甲减（SCH）[TSH水平升高，甲状腺激素水平正常]。 甲减影响着超过5%的女性并且发病率随着年龄增加而上升。亚临床甲减也会随年龄增加而上升。每年都会有小部分亚临床甲减患者发展为临床甲减。
亚临床甲减与不孕、流产及不良妊娠结局相关，并且有可能影响胎儿神经发育。胎儿发育依靠母亲的甲状腺激素，因为胎儿的甲状腺在怀孕11-13周才开始分泌活动。甲减增加不孕和流产风险并且对胎儿神经发育有着不良影响。

1． SCH与不孕或妊娠结局相关性分析：
1）SCH可以进一步分为TSH高于正常值上限和TSH在2.5 mIU/L-4 mIU/L之间。与一般人相比，SCH在不孕女性（尤其是不孕原因不明的女性）中更普遍。TSH＞4 mIU/L的SCH女性流产率更高，但是TSH在2.5 mIU/L-4 mIU/L之间时，二者的相关性不明显。
2） 胎盘早剥、早产和胎膜早破在TSH＞4 mIU/L之间的SCH女性中也相当普遍，但是TSH水平在2.5 mIU/L-4 mIU/L之间女性的围产期结局如何尚未得到充分的研究证实。
3）有充足的证据表明SCH女性TSH若>4 mIU/L与胎儿神经发育延迟相关，但是尚无证据表明TSH 水平在2.5 mIU/L-4 mIU/L之间对不良中枢神经系统的影响情况。
4）TSH ＞4 mIU/L的SCH女性接受左旋甲状腺素治疗可以改善受孕率及围产期结局。但是，尚无足够证据表明左旋甲状腺素治疗对TSH在2.5 mIU/L-4 mIU/L之间SCH女性的受孕率及围产期结局影响如何。
5）甲状腺抗体（主要是甲状腺过氧化物酶抗体，TPOAb）的存在是SCH和甲减的主要原因。TPOAb的存在与流产率的增加和左旋甲状腺素治疗降低流产率相关，尤其是TSH> 2.5 mIU/L的女性。
2．甲减治疗
临床甲减应该尽快治疗。患有临床甲减的女性应该接受恰当的甲状腺替代疗法。对于TSH＞4 mIU/L的SCH女性补充左旋甲状腺素会获益。补充剂量以将TSH维持在2.5 mIU/L以下为目标。 TSH在2.5 mIU/L-4 mIU/L之间且TPOAb阳性的SCH女性接受左旋甲状腺素治疗获益，但是尚无证据表明左旋甲状腺素治疗可改善TPOAb阴性SCH女性患者的受孕或妊娠结局。
3．亚临床甲减治疗
孕妇亚临床甲减TSH最高值在妊娠早期应该降低到2.5 mIU/L，妊娠中期为3 mIU/L，妊娠晚期则为3.5 mIU/L。
非妊娠患者SCH的治疗存在一些争议，但是在妊娠期间SCH的治疗及将SCH纳入不孕女性的评估基于一定的科学证据。不孕女性有可能发现甲状腺功能障碍，尤其是那些伴有排卵障碍、不孕原因不明、反复流产或其他不良妊娠结局的女性。
孕期应进行筛查亚临床或临床甲状腺疾病患者，常规测定TSH水平。临床甲减的治疗很明确，直到早期妊娠结束。胎儿发育依靠母亲的甲状腺激素，补充左旋甲状腺激素可改善胎儿发育。
★SCH且TSH＞4 mIU/L与不良怀孕和围产结局相关，因此推荐补充左旋甲状腺激素。妊娠早期正常TSH应＜2.5 mIU/L。对于计划怀孕或妊娠早期且TSH介于2.5 mIU/L-4 mIU/L之间的SCH女性，尚缺乏高水平科学证据指导此类人群的治疗。测定这些女性的甲状腺抗体有助于临床治疗的选择。 ★TSH在2.5 mIU/L-4 mIU/L之间且TPOAb阳性的女性很有可能在左旋甲状腺素补充中获益。对于这部分群体，TSH应控制在2.5 mIU/L以下。即使获益不明显，左旋甲状腺激素补充治疗也无风险或仅有极小的风险。 ★抗甲状腺抗体阴性的女性很有可能不会在左旋甲状腺素治疗中获益，因此不应过早应用左旋甲状腺素治疗。
4．随访
甲减及亚临床随访，应该每4-6周测定一次TSH，如果TSH开始上升，调整左旋甲状腺素治疗。