泌尿系统结石诊断和治疗指南

一：概述

定义：发生于泌尿系统的结石，又称尿石症。包括肾、输尿管、膀胱和尿道的结石。泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。

2. 分类：按结石成因可以分为代谢性结石、感染性结石、药物性结石和特发性结石；按结石含钙密度高低可分为含钙结石和非含钙结石；按结石部位可分为上尿路结石和下尿路结石。四川大学华西医院泌尿外科魏武然

3. 病因：影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。

二：诊断要点

（一） 症状：

结石在尿路中不同的位置出现，症状也不完全一样：

肾结石，输尿管结石病人多有腰腹部钝痛，隐痛或绞痛，并伴有血尿，常常突然发作。40%肾结石患者会有肾绞痛，严重者甚至会发生休克。

 膀胱结石病人则常有下腹疼痛和尿频，尿痛等排尿障碍等症状。

尿道结石大部分来自膀胱，其症状是会阴部剧烈疼痛后出现急性排尿困难，点滴状排尿伴尿痛和血尿，急性尿潴留。

（二） 体征：

  1．望诊：腰部及下腹部是否丰满。

  2.  触诊：腰部及下腹部是否有触痛，皮温是否升高。

  3.  叩诊：肋脊点、肋腰点是否有压痛，肾区是否有扣痛。

（三） 影像学检查：

1. B 超（推荐）  超声波检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上X线阳性及阴性结石。超声可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时作为首选方法。

2. 尿路平片（KUB平片）（推荐）  尿路平片可以发现90%左右X线阳性结石，不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线（X线阴性），胱氨酸结石在尿路平片上的显影比较淡。

3. 静脉尿路造影 （IVU）（推荐）  静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行，其价值在于了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石。4. CT扫描（可选择）  泌尿系结石的诊断通常不需要做CT检查。增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映了肾功能的改变情况。

5. 逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）  属于创伤的检查方法，仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是X线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断时应用。

6. 磁共振水成像（MRU）（可选择）  一般不用于结石的检查。但是，磁共振水成像（MRU）对于不适合做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可考虑采用。

7. 放射性核素（可选择）  可以显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息。

（四）实验室检查

1. 常规检查  结石患者的实验室检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析。

2. 复杂性肾结石的尿液分析  复杂性肾结石患者（指结石反复复发、有或无肾内残石和特别的危险因素的患者）可选择进一步的尿液分析。

3. 检查结果评价  测定血清/血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进（HPT）或其他与高钙血症有关疾病的诊断。

 三：治疗

（一） 肾绞痛的治疗

  1. 药物治疗  肾绞痛是泌尿外科的常见急症，用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。

（1） 非甾体类镇痛抗炎药物： 常用药物有双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）双氯芬酸钠常用方法为50mg ，肌肉注射。消炎痛用法为25mg， 口服，或者消炎痛栓剂100mg，肛塞。

（2）阿片类镇痛药：为阿片受体激动剂，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有二氢吗啡酮（5～10mg，肌肉注射）、哌替啶（50～100mg， 肌肉注射）、强痛定（50～100mg，肌肉注射）和曲马朵（100mg，肌肉注射）等。

（3）解痉药：①M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品和654-2，通常剂量为20 mg，肌肉注射；②黄体酮；③钙离子阻滞剂，硝苯地平10 mg口服或舌下含化；④α受体阻滞剂（坦索罗辛）。

 对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。

2. 外科治疗  当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施：

（1）体外冲击波碎石治疗（ESWL），将ESWL作急症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。

（2）输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗。

（3）经输尿管镜碎石取石术。

（4）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。

（二） 排石治疗

 1. 适应证

（1）结石直径小于0.6 cm；（2）结石表面光滑；（3）结石以下尿路无梗阻；（4）结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；（5）特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；（6）经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。

2. 排石方法 

    （1）每日饮水2000～3000 ml，昼夜均匀。

    （2）双氯芬酸钠栓剂肛塞：推荐应用于输尿管结石。（推荐级别A）

    （3）口服α-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂：促进输尿管结石排出。（推荐级别B）

    （4）中医中药：常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交和足三里等。

    （5）溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石：口服别嘌呤醇；口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，维持尿液pH值在6.5～6.8。胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，维持尿液pH值在7.0以上。治疗无效者，应用青霉胺，注意药物副作用。

    （6）适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。

（三） 肾结石的治疗

1. 治疗选择  包括体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜取石术（PNL）、输尿管软镜、腹腔镜取石术以及开放手术等。

（1）ESWL成为目前治疗直径≤20mm或表面积≤300mm2的肾结石的标准方法。

（2）经皮穿刺行介入溶石治疗可作为胱氨酸结石的辅助治疗手段。

（3）对于尿酸结石，口服溶石药物是首选的治疗措施。

2. 体外冲击波碎石术（ESWL）  禁忌证：孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌尿系活动性结核等。

 ⑴ 结石的大小：直径小于20 mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于20 mm 的结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术（PNL）或联合应用ESWL 。若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管。

 ⑵ 结石的位置：肾盂结石、肾中盏和上盏结石的疗效较下盏结石好。

 ⑶ 结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。

 ⑷ 解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石排出。

 ⑸ ESWL治疗次数和治疗间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3～5次，间隔的时间以10～14天为宜。

3. 经皮肾镜取石术（PNL）  

   ⑴ 适应证

   1) 完全性和不完全性鹿角结石、≥2 cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。

   2) 输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1.5 cm的大结石。

   3) 特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并梗阻、移植肾合并梗阻以及无积水的肾结石。

   (2) 禁忌证

1) 未纠正的全身出血性疾病。

2) 严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。

3) 未控制的糖尿病和高血压者。

    4) 盆腔游走肾或重度肾下垂者。

5) 脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。

6) 服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药2周。

    (3) 治疗方案和原则

    1) 经皮肾取石术（PNL）推荐首选微造瘘PNL。

2)早期宜选单发肾盂结石合并中度以上肾积水，病人体形中等偏瘦等简单病例。

3) 复杂或体积过大的肾结石不排除开放手术处理可能。

4) 合并肾功能不全者或肾积脓先行经皮肾穿刺造瘘引流，再二期取石。

5) 完全鹿角形肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多（一般单侧取石≤3次），时间不宜过长，多次PNL后仍有直径＞0.4 cm的残石，可联合应用ESWL。

 4. 输尿管镜取石术 

 (1) 适应证

1) ESWL定位困难的、X线阴性肾结石（＜2 cm）。

2) ESWL术后残留的肾下盏结石。

3) 嵌顿性肾下盏结石，ESWL治疗的效果不好。

4) 极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL通道困难。

5) 结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于ESWL治疗。

6) 伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。

(2) 禁忌证

 1) 不能控制的全身出血性疾病。

2) 严重的心肺功能不全，无法耐受手术。

3) 未控制的泌尿道感染。

4) 严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。

5) 严重髋关节畸形，截石位困难。

5. 开放性手术

 (1) 适应证

 1) ESWL、URS和（或）PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌证。

 2) ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。

 3) 存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。

 (2) 可供选择的手术方式

 1) 单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。

 2) 肾盂肾实质联合切开取石术。

 3) 无萎缩性肾实质切开取石术。  

 4) 放射状肾实质切开取石术。           

 5) 肾脏部分切除术和全切除术。

6. 溶石治疗

  (1) 感染性结石：磷酸镁铵和碳酸磷灰石。方案：①短期或长期的抗生素治疗；②使用氯化铵1g，2～3次/d，或者甲硫氨酸500 mg，2～3次/d；③对于严重感染者，使用尿酶抑制剂，例如乙酰羟肟酸和羟基脲等；建议乙酰羟肟酸的首剂为250 mg，2次/d，服用3～4周，如果患者能耐受，则可将剂量增加到250 mg，3次/d。

(2) 胱氨酸结石：胱氨酸在碱性环境中可溶解。应多饮水、保持每日尿量在3000 ml以上，保持夜间尿量要多。口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，维持尿液pH值在7.0以上。

 (3) 尿酸结石：方案：①24小时尿量至少达到2000～2500ml以上；②口服别嘌呤醇300 mg，2～3次/d；③使用枸橼酸氢钾钠2～3 mmol，3次/d，或者枸橼酸钾6～10 mmol，2、3次/d，或者枸橼酸钾钠9～18 mmol，2～3次/d，使尿液pH值在6.8～7.2 之间。

7. 特殊类型肾结石的治疗

(1) 鹿角形肾结石：充满肾盂和至少1个肾盏的结石。PNL应作为首选的治疗手段；若

以单通道的PNL无法清除所有结石，可以建立第二、第三条微创经皮肾通道，进行多通道碎石取石术，但手术的次数不宜过多（一般单侧取石≤3次）。

(2) 马蹄肾肾结石：可依照前面所提到的一般结石的处理原则进行治疗。

 (3) 孤立肾肾结石：孤立肾病人分二期手术较安全。

    (4) 移植肾肾结石：肾移植伴肾结石的患者采用ESWL和PNL治疗。

    (5) 肾盏憩室结石：肾盏憩室结石可采用ESWL、PNL或逆行输尿管软镜来处理。

(6) 盆腔肾肾结石：推荐使用ESWL治疗。

 (7) 海绵肾结石：采用ESWL、URL或PNL治疗。口服枸橼酸制剂及维生素B6、增加液体的摄入以抑制结石的生长。

(8) 小儿肾结石：小儿肾结石一般可用ESWL治疗。

 (9) 过度肥胖病人：推荐选用PNL或开放手术。

（四）输尿管结石的治疗

 1. 治疗选择  目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。

  2. 体外冲击波碎石术（ ESWL） ESWL疗效与结石的大小、结石被组织包裹程度及结石

成分有关。对直径≤25px上段输尿管结石首选ESWL，＞25px的结石可选择ESWL、输尿

管镜（URS）和PNL取石；对中下段输尿管结石可选用ESWL和URS。

3.  输尿管镜取石术

    (1) 适应证

    1) 输尿管下段结石。

    2) 输尿管中段结石。

    3) ESWL失败后的输尿管上段结石。

    4) ESWL后的“石街”。

    5) 结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。

    6) X线阴性的输尿管结石。

    7) 停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难。

4. 输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗  开放性手术仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。

  5. 溶石治疗（详见肾结石有关章节）      

（五） 膀胱和尿道结石的治疗

1. 膀胱结石

  (1) 治疗选择

膀胱结石治疗原则：①取出结石；②纠正形成结石的原因。

  (2) 腔内治疗：经尿道膀胱结石的腔内治疗方法是目前治疗膀胱结石的主要方法。

    1) 经尿道激光碎石术（首选）：钬激光碎石是目前治疗膀胱结石的有效方法。

    2) 经尿道气压弹道碎石术（推荐）：

    3) 经尿道机械碎石术(可选)：。大力碎石钳碎石治疗适用于2 cm左右的膀胱结石。

    4) 经尿道膀胱超声碎石术和经尿道液电碎石术：目前已经较少使用。

(3) 体外冲击波碎石术：儿童或成人原发性膀胱结石≤30 mm可以采用ESWL。

  (4) 膀胱结石的开放手术治疗：膀胱切开取石术不作为膀胱结石的首选治疗方法，其相对适应证：①较复杂的儿童膀胱结石；②巨大结石；③严重的前列腺增生或尿道狭窄者；④膀胱憩室内结石；⑤膀胱内围绕异物形成的大结石；⑥同时合并需开放手术的膀胱肿瘤。

2. 尿道结石  以男性为主。

（1）治疗选择：

大部分后尿道的结石可以采取类同膀胱结石的方法，如钬激光或气压弹道碎石。

 （2）并发症：开放手术和腔内技术治疗尿道结石术后的主要并发症是尿道狭窄。

（六）结石治疗的注意事项

 1. 双侧上尿路结石的处理原则 

①双侧输尿管结石，如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酐值＜178.0μmol/ L，先处理梗阻严重一侧的结石；如果总肾功能较差，先治疗肾功能较好一侧的结石。②双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。③一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石。④双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧。⑤孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，应先行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，再二期手术。⑥对于肾功能处于尿毒症期，先行血液透析，同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术。

 2. 合并尿路感染的结石的处理原则 

取石之前应该使用抗生素治疗，对于梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者，需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。上尿路结石梗阻并发感染、尤其是急性炎症期的不宜碎石，否则易发生炎症扩散甚至出现脓毒血症，必须先控制感染。

3. 残石碎片的处理  结石残余物的直径≤4 mm，为残余碎片，≥5 mm的结石为残余结石。残石直径＞20 mm（300 mm2）的患者，可采用ESWL或PNL， 在ESWL前，置入双J管。

4. 石街的治疗  原因：①一次粉碎结石过多；②结石未能粉碎为很小的碎片；③两次碎石间隔时间太短；④输尿管有炎症、息肉、狭窄和结石等梗阻；⑤碎石后患者过早大量活动；⑥ESWL引起肾功能损害，排出碎石块的动力减弱； ⑦ESWL术后综合治疗关注不够。如果石街形成3周后不处理，肾功能将受影响；如果石街完全堵塞输尿管，6周后肾功能将会完全丧失。在对较大的肾结石进行ESWL之前放置双J管，可降低石街的发生率。

5. 妊娠合并结石的治疗  妊娠中、晚期合并泌尿系结石较妊娠早期者多见，表现与非妊娠期症状相似，多以肾绞痛就诊。鉴于X线对胎儿的致畸等影响，妊娠合并结石患者禁用放射线检查，MRI对肾衰竭患者以及胎儿是安全的。首选保守治疗，包括多饮水、适当增加活动量、输液利尿、解痉、止痛和抗感染等措施促进排石。