胰腺癌

胰腺癌是消化系统常见恶性肿瘤之一，其恶性程度高，预后差。该病的发病高峰为70-90岁，男女比例相近。胰腺癌的发病没有明确的病因，但存在相关危险因素，吸烟、高脂饮食、肥胖以及饮酒和胰腺癌的发病有相关性。同时，家族中有相关胰腺癌病史，其罹患该病的可能性也将大大升高。在肿瘤的分子水平研究中，提示p16基因和BRCA-2基因的突变与胰腺癌发病有关。

1、临床表现

胰腺癌早期可无任何临床表现，随着肿瘤生长，可逐渐出现相关症状。根据肿瘤生长部位不同，可以大致分为胰头颈部癌、胰体尾部癌。前者最主要的临床表现为无痛性的黄疸，皮肤巩膜黄染，皮肤瘙痒，尿色加深如浓茶或酱油色，大便颜色变浅或呈白陶土样，为肿瘤侵犯胆管引起外压型梗阻所致。而后者主要表现为难以忍受的腰背部疼痛，呈束带样，多为肿瘤侵犯后腹膜神经丛引起。另一方面，胰腺既是人体内分泌器官同时也是外分泌器官，肿瘤的发生同时也会引起其内外分泌功能的受损，最为常见的便是新近出现的以2型糖尿病为主的内分泌功能异常，以及如脂肪泻、消化不良等外分泌功能受损表现。

2、实验室及影像学诊断

肿瘤标记物CA199、CA125、CEA及胰腺癌胚抗原等被认为与胰腺癌有关，其中CA199是目前临床最常使用的指标。由于其它疾患如胆道系统的炎症、胆道的良性狭窄及胰腺炎等，CA199通常也会升高，因此其对胰腺癌诊断特异性并不高，仅作为一种辅助性诊断参考指标。

影像学检查是目前诊断胰腺癌的主要手段，包括腹部CT、MRI/MRCP、ERCP等。随着CT设备的不断发展，多排螺旋CT的广泛应用，腹部CT已经成为诊断胰腺癌的最主要的方法。其不仅能发现胰腺的占位性病变，还能行手术前的分期，评估手术的可切除性，为患者后续治疗提供相应的临床依据。而对于合并胆道感染的胰腺癌患者，ERCP不仅能应用于诊断，还可暂时性解除胆道梗阻，通常引流，缓解胆道感染症状，起到一定的治疗效果。

近年来随着EUS的兴起，EUS在胰腺癌的诊断中日益受到重视，可以作为腹部CT诊断的补充。同时对于无法行手术的患者，可以在EUS引导下行FNA取得细胞学、组织学的诊断证据，从而为放化疗做好准备。

3、手术治疗

一旦确诊为胰腺癌，手术切除是唯一的根治方式。胰腺癌手术方式根据肿瘤生长的部位，可分为标准胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、胰体尾切除术、胰腺节段切除术等。对于手术治疗，最为关键的是肿瘤的可切除性。由于大多数患者就诊时已属中晚期的肿瘤，因此切除率一直不高。另一方面，胰腺癌的手术创伤大、难度高，过去其手术相关死亡率普遍较高。但随着手术技巧的提高、医疗器械的改进以及围手术期治疗的完善，其手术相关死亡率已降至5%以内。对于胰腺头部肿瘤在术前影像学分期评估为可切除的情况下，应行标准的胰十二指肠切除术，切除范围包括胰头、十二指肠、胆囊、远端胃、胆囊管开口以下的远端胆管、近端空肠以及胰腺周围淋巴脂肪神经组织，继而重建消化道连续性，包括胆肠吻合、胃肠吻合和胰肠吻合。在有血管受侵的胰腺癌患者中，且术前影像学分期评估为可切除的，可以在标准的胰十二指肠切除术上联合受侵犯的血管一并切除，重建血管，目前也已得到广泛开展。因此，就目前而言，胰腺癌的手术切除率较前有了一定的提高。术后患者最常见的近期并发症为胰漏或胰瘘，同时由于切除了后腹膜的淋巴脂肪神经组织，将会引起不同程度的胃肠道功能障碍，例如顽固性腹泻、麻痹性肠梗阻等，继发性糖尿病也是术后常见的并发症，可能需要长期规范的胰岛素治疗。

4、辅助治疗

对于手术后的胰腺癌患者，建议术后4至8周后常规行术后的放化疗治疗，在一段足够的全身化疗后续贯放化疗。目前一线方案为5-Fu或吉西他滨用于全身化疗同时进行局部放疗治疗。而对于无法行手术切除或者已有远处转移的晚期胰腺癌，同样应采用放疗+化疗的联合治疗方案，以期延长患者的生存周期。

5、晚期胰腺癌的姑息和支持治疗

对于晚期患者，其治疗目的为预防并缓解痛苦，同时保证获得理想的生活质量。例如存在胆道梗阻的患者，可以行ERCP置入胆道支架、PTCD或开腹胆肠转流术治疗；由于肿瘤压迫或侵犯所致胃流出道梗阻，可行胃空肠转流术、经皮内镜下胃造口置管术或内镜下肠道支架置入术；肿瘤引起的严重腹痛，可行EUS或CT引导下的腹腔神经丛损毁术。

总之，对于胰腺癌，手术切除为唯一根治性治疗，再辅以术后的放化疗，是目前最为有效的治疗方案。相信随着医学进一步的发展，对胰腺癌研究的深入，胰腺癌必将为人类所攻克。