儿童急性呼吸困难的诊断思路

       呼吸困难是儿科急诊的常见急症之一，它在急诊抢救患儿中居首位。呼吸困难是指患儿主观感觉空气不足，呼吸费力，客观上表现为辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸频率、节律、深度、吸呼比等不同程度的异常。呼吸困难的病因多样，病理生理过程复杂，是临床十分重要的症状和体征。由于儿童，特别是婴幼儿呼吸系统的解剖结构和生理功能发育均不完善，呼吸困难更常见，如果判断失误或治疗失策，会危及生命。

一、呼吸困难的常见病因

       儿科急诊可根据呼吸困难发生机制及常见病因，将其分为以下几类：

       1.气道的梗阻（气流阻力增加）：上、下呼吸道发育畸形或异常；异物的吸入；局部的感染、水肿、肥大及占位等。

       2.肺内病变：①肺实质及胸廓病变或异常，如肺发育不全、先天性肺囊肿、新生儿呼吸窘迫综合征、成人型呼吸窘迫综合征、肺炎、肺出血、肺水肿、气胸、支气管扩张、胸膜渗出、肺叶切除、胸部骨骼畸形、腹胀等。②参与呼吸运动的肌肉和神经病变，如膈疝、膈膨升、胸壁水肿、先天性肌弛缓、肌萎缩、重症肌无力、急性感染性神经根炎、脊髓灰质炎、上升性脊髓炎、周期性麻痹、严重低钾血症、有机磷中毒等。

       3.心源性呼吸困难：常见疾病有先天或后天性心脏疾病所致心功能不全，青紫型先天性心脏病，心包填塞等。

       4.中毒性呼吸困难：①代谢性酸中毒：儿科常见的引起代谢性酸中毒的原因有重症感染、休克、心肺复苏后、慢性肾炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、先天性遗传代谢病等。②化学毒物中毒：常见的有一氧化碳中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒、某些中枢抑制剂中毒等。

       5.血源性呼吸困难：见于重症贫血、休克、白血病及变性血红蛋白血症等。

       6.精神因素相关呼吸困难：见于癔病等。

二、呼吸困难的诊断步骤和思路

       呼吸困难既是症状又是体征。对于儿科急诊来说，在明确呼吸困难的病因过程中至关重要的是细致的查体和详细的询问病史。

       首先应明确呼吸困难的严重程度，因为呼吸困难的发生有时是渐进的，可详细采集病史，全面、系统检查，动态观察，明确诊断。但有时是突然发生且危及生命，此时应抓住主要矛盾，迅速作出诊断并立即进行急救，在急救过程中进行观察并作必要的各种检查，以证实诊断。

       明确呼吸困难的严重程度对指导治疗至关重要。呼吸困难分度：

（1）轻度：仅为呼吸加快，活动、哭闹或吃奶后有轻度紫绀；

（2）中度：呼吸明显加快，有辅助呼吸肌参与呼吸运动，青紫，烦躁，吸氧后症状可改善；

（3）重度：呼吸不规则及呼吸暂停，可出现昏迷。

       其次，询问病史和查体时更应围绕呼吸困难的病因及鉴别诊断有目的地进行。注意患儿的年龄特点（新生儿应注意各种先天畸形，宫内和产时缺氧，宫内和产时、产后感染及各种新生儿常见并特有的疾病；幼儿、年长儿应注意各种急性呼吸道和肺部感染及异物吸入）。注意起病的缓急，急性起病在儿科常见，主要有各种呼吸道和肺部感染，急性肺水肿、迅速增多的胸腔积液、新生儿特有肺部疾患。突然起病的有呼吸道异物及突发张力性气胸。缓慢起病的有肺结核、肺纤维化、先天性心脏病、间质性肺炎等。注意患儿是否存在基础疾病，呼吸困难可在原有疾病或特殊条件基础上发生，如心脏病或肾脏病患儿可发生心力衰竭、肺水肿而出现呼吸困难；糖尿病患儿酮症酸中毒时的深大呼吸困难。注意与呼吸困难同时存在的临床表现，如伴发热、咳嗽、咳痰、胸痛、皮下气肿、神经系统症状、呼吸频率及节律改变等。注意区分吸气性、呼气性或混合性呼吸困难；注意某些疾病特有的呼吸困难模式，如端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、库氏呼吸、中枢性呼吸困难等；注意某些疾病特有的呼吸困难体位。

       最后，根据前两步所获得的信息，合理选择辅助检查项目，寻找引发呼吸困难的病因。除常规的查体和实验室辅助检查外，还包括：

       （1）血气分析：是呼吸困难时重要的检测项目，对呼吸困难的正确诊断和治疗有重要意义，通常结果可以评估血液运输气体与肺部气体交换的能力。它可以反映心肺功能、组织利用氧能力以及机体代谢情况。

       （2）影像学检查：包括传统的X线、CT检查以及血管造影。呼吸困难很多是由呼吸系统疾病引起的，胸部X线检查对诊断气管、支气管、肺及胸膜胸廓病变均有很大帮助，在肺炎、肺水肿、呼吸窘迫综合征、气胸、胸腔积液、异物、肺囊肿、肺发育不良、膈疝等均有特征性表现，还可观察膈肌及其他呼吸肌的运动情况，对心脏病的诊断也有一定帮助。必要时可行头、颈、胸部CT检查，对慢性肺弥漫性病变的诊断功能是x线胸片不能比拟的，横断扫描可清楚地观察鼻咽、口咽、喉和气管及其周围解剖结构，确定狭窄原因，区别肺、纵隔或胸膜病变，高速螺旋CT扫描能更好地观察气道动态变化（如气管软化），增强CT和血管造影可以帮助判断影响气道形态的占位性病变的起源、毗邻关系、血运情况，同时还有助于了解心肺血管结构及形态。

       （3）纤维喉镜及支气管镜在病因诊断和治疗中作用越来越重要，在诊断中可用于原因不明的气道阻塞、探明肺部病变的原因、明确感染病原等，并进行组织病理学检查、细胞学检查、病原体鉴定等。

       （4）肺功能检测：主要包括肺容量、肺通气及肺换气功能检查。

       （5）核医学：怀疑肺栓塞、肺梗死时可选用放射性核素通气及血流扫描。

       呼吸困难的治疗关键在于挽救生命、改善缺氧状态、并积极寻找病因，使治疗做到有的放矢。需要强调的是，无论何种原因和疾病引起的呼吸困难，均应给予合适而有效的氧疗、改善通气（包括吸氧、呼吸机辅助通气等）。

       总之，呼吸困难患儿病情危重，病因复杂，诊断困难。作为急诊医生不能仅仅满足于肺炎、呼吸衰竭的诊断和对症状的缓解，应提高警惕，寻找病因，发现可疑征象，制定系统、快速、准确的诊断及治疗方案，有效降低漏诊、误诊率和病死率；同时也要意识到，呼吸困难可能涉及多个系统的疾病，科室间的默契配合也同样重要。