引导性组织再生术

20世纪80年代以前，通过牙周治疗获得的牙周组织再生非常有限。70年代末80年代初，以Nyman、Lindhe、Karrin9、Gottlow等为代表的学者进行了一系列研究，证明在牙周组织愈合过程中只有牙周膜细胞具有牙周组织再生的潜能。然而，在术后愈合过程中，牙龈上皮生长最快，在数天内即从创缘爬行到牙面并沿牙根面向根方生长，形成长结合上皮，妨碍了新附着的形成。随后作者们提出了一系列促使牙周膜细胞冠向生长形成新附着的手术方法。20余年来这方面的研究方兴未艾，使牙周治疗进入一个新的时代。乌鲁木齐市口腔医院口腔特诊科梁照忠

引导性组织再生术(guided tissue regeneration，GTR)是在牙周手术中利用膜性材料作为屏障，阻挡牙龈上皮在愈合过程中沿根面生长，阻挡牙龈结缔组织与根面的接触，并提供一定的空间，引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面，从而在原已暴露于牙周袋内的根面上形成新的牙骨质，并有牙周膜纤维埋入，形成新附着(new attach-ment)性愈合。

 GTFl术A．置膜B愈合后用于GTR的膜性材料分为两类：不可吸收性膜和可吸收性膜。

不可吸收性膜在人体内不能降解吸收，需要手术后4～6周时第二次手术将膜取出。产品主要成分为聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene，PTFE)，商品名Gote-Tex。其分子结构稳定，不引起任何组织反应，是I临床应用最早最多的膜材料，临床效果肯定。可吸收性膜在手术愈合过程中可降解而被吸收，不需要第二次手术取出。这类膜有胶原膜、聚乳酸膜、聚乙醇酸与聚乳酸和碳酸三甲烯(trimethylene carbonate)共聚膜等，胶原膜的国外商品化产品有BioGuide、BioMend等，聚乳酸产品有Atrisorb等，国内也有用牛腱提取出的胶原膜。

近来也有研究使用人造皮肤或自体骨膜移植者，但临床效果尚需更多的长期f临床对照研究来证实。

(一)适应证

1·骨内袋窄而深的骨内袋为GTR的适应证，骨袋过宽则效果差。三壁骨袋因牙周膜细胞来源丰富、且易于提供牙周膜细胞生长的空间，故效果最好，窄而深的二壁骨袋也是较好的适应证。

2·根分叉病变Ⅱ度根分叉病变为适应证，但需有足够的牙龈高度完全覆盖术区。尤以下颌牙的Ⅱ度根分叉病变效果好。有人报告Ⅲ度根分叉病变的早期有一定的疗效，但结果不确定。

3．仅涉及唇面的牙龈退缩，邻面无牙槽骨吸收且龈乳头完好者。

符合上述适应证者，需通过牙周基础治疗包括口腔卫生指导、洁治、根面平整、调黔等，将牙周感染控制之后，才能进行GTR术。如患者为吸烟者，会影响术后的愈合，手术效果差。

(二)手术方法

1·麻醉、消毒局部麻醉时注意在龈缘及牙间乳头处不要过度浸润麻醉，以减轻边缘组织的局部缺血。术前患者用0．12％氯己定含漱l分钟。口周常规消毒。

2．切Vl 切Vl的设计应尽量保存牙龈组织，内斜切口切入的位置应在龈缘处，必要时作保留龈乳头切口。另外，水平切口应向患牙的近远中方向延伸1～2个牙，以充分暴露骨病损。在需要增加瓣的移动性时，可在颊侧作垂直松弛切口，超过膜龈联合。

3．翻瓣翻起全厚瓣，以充分暴露骨缺损及邻近骨质3～4mm为度。

4．清创及根面平整 去除袋内所有肉芽组织、彻底刮净根面牙石等刺激物，平整根面，清除牙骨质内的内毒素对于新附着的形成至关重要。

5．膜的选择和放置根据骨缺损的形态选择合适形状的膜，可对膜进行适当修剪，膜放置时应将骨缺损全部覆盖，并超过缺损边缘至少2～3mm。膜材料应与缺损周围的骨质紧密贴合，避免折叠，还应注意防止膜向骨病损内塌陷，在膜的下方应保留一定的间隙，给具有形成新附着能力的组织提供生长的空间。聚四氟乙烯膜需通过悬吊缝合将其固定于牙齿上，保证膜在龈瓣下的稳定。

6．瓣的复位和缝合瓣应将膜完全覆盖，勿使膜暴露，并避免瓣的张力过大，必要时可作冠向复位。缝合时应首先在龈乳头处作纵向褥式缝合，以保证邻面颊、舌侧瓣的闭合。

7．使用牙周塞治剂，术后10天拆线。

8．若使用不可吸收性膜，在术后4～6周应作第二次手术将膜取出。手术取膜时，切口的范围仅包括治疗牙，将软组织轻轻翻起，用锐切除法将膜分离，若膜的外表有袋形成，则一定要去除袋上皮。二次手术过程中重要的是不要损伤新生组织，龈瓣复位时应将创面完全覆盖。

(三)术后护理

1．术后1～2周内全身使用抗生素预防感染。用0．12％氯己定含漱4～6周，控制菌斑，防止感染。二次取膜手术后，用0．12％氯己定含漱2～3周。

2．术后8周内每1～2周复查一次，简单洁治，清除菌斑。

3．术前教会患者用软毛牙刷刷牙，术后2～3周后可恢复刷牙和牙间清洁措施(牙线、间隙刷等)。并定期复诊，进行常规的牙周维护。

(四)影响疗效的因素菌斑控制不佳、牙周维护阶段的依从性差、术后不按期复查和清除菌斑、吸烟都会影响GTR术后的疗效，手术中瓣的设计不能将膜完全覆盖、骨袋宽而浅、所使用的膜材料过早降解、膜与根面之间能否保持一定的间隙也会影响疗效，术后膜如果暴露，则易引起感染，一旦感染将使新附着不能形成。因此，在GTR术前、术中、术后应在上述各方面加以注意，避免不利因素，才能获得理想的治疗效果。

引导性组织再生术与植骨术联合应用，可利用植骨术和引导性组织再生术的共同优势，进一步提高再生手术的效果。

根面的生物相容性在新附着性愈合中也是一个重要因素，因而，有学者提出，为了促进新附着，可进行根面处理(root surface conditioning)，以提高根面的生物相容性。可在翻瓣手术中单独使用，也可与引导性组织再生术或与植骨术联合使用。用于根面处理的有枸橼酸、四环素、纤维连接蛋白(fibronectin)、以及各种生长因子如血小板衍生生长因子、胰岛素样生长因子、骨形成蛋白、转化生长因子等。

枸橼酸(citric acid)是研究较早且较多地用于根面处理的试剂，体外研究显示，枸橼酸处理根面可除去因根面平整时所形成的玷污层(smear layer)，降解病变根面的内毒素，使根面轻度脱矿，Sharpey纤维暴露，有利于内源性纤维连接蛋白与根面的连接，促进新牙骨质的形成。在动物实验中有良好的促进新附着的效果，但在人体的临床应用研究中，使用枸橼酸处理根面与不使用的对照组相比，并无更多的新附着形成，而且，近年来有研究发现，由于其pH低(pH一1)，可使周围的健康组织坏死，早期组织愈合延迟，影响牙槽骨的形成，且容易发生牙根与骨固连，故目前在临床中已很少应用。

四环素是近来研究较多并在临床应用的根面处理剂。体外研究显示，其水溶液处理根面后，同样具有去除玷污层、降解内毒素、使根面脱矿、暴露胶原纤维的作用。此外，还具有抗菌作用及抑制胶原酶的作用，并可吸附于根面，缓慢释放。盐酸米诺环素是四环素族药物，用于处理根面，与四环素的作用相同，体外研究显示它能促进牙周膜细胞在根面的贴附和增殖，有利于新附着的形成。体内研究显示，用四环素族药物处理根面，有增加结缔组织附着的倾向。因此，目前在临床上主要应用于游离龈瓣和结缔组织瓣移植术中，以提高结缔组织与根面的附着，促进新附着的形成。

纤维连接蛋白(fibronectin)是一种糖蛋白，为成纤维细胞附着于根面所必需的物质。研究显示，用纤维连接蛋白处理根面可促进早期伤口愈合中的组织反应，防止瓣的分离，利于止血和结缔组织再生，促进新附着。血小板衍生生长因子(platelet derived growth factor，PDGF)、胰岛素样生长因子(insulin-like growth factors，IGF)、骨形成蛋白(bone mor-phogenetic proteins，BMP)、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblastie growth factor，bF-GF)、转化生长因子(transforming growth factor，TGF)等生长因子，可促进牙周膜中的细胞移动、增殖及胞外基质蛋白质的合成，使其沿根面向冠方生长，利于牙骨质和骨的形成。目前纤维连接蛋白和生长因子的应用效果仍在研究中，尚未在临床中推广使用。

另外值得提出的是，釉基质蛋白在牙周再生治疗中的应用。釉基质蛋白(enamel matrixprotein)是牙齿发育过程中上皮根鞘所分泌的蛋白，能诱导无细胞牙骨质的形成，因而被认为能诱导牙周组织的再生。釉基质蛋白在国外已有商品化产品(Emdogain)，研究显示，术ee将其注入骨下袋内，术后能导致新牙骨质、牙槽骨和牙周膜的形成，即达到牙周组织再生。临床应用研究显示，用釉基质蛋白组与不用的对照组相比，有更多的新骨形成。因此，釉基质蛋白在牙周再生治疗中似具有较好的应用前景。

三、对新附着和牙槽骨再生的评价

对牙周新附着和牙槽骨再生的评价，主要通过下述四种方法：

1．组织学评价只有从愈合区获得组织块进行组织学分析，才能确定附着的类型，提供明确的证据证明有牙周附着的再生。但此方法需在治愈后再拔除牙齿并切除其周围的牙周组织，临床上不可能实施。

2．牙周探诊探查术前和术后的牙周袋深度、附着水平以及骨高度。临床附着丧失是常用的指标，但探查到的临床附着水平并不能精确地反映结缔组织最冠方的水平，因为探诊所得到的深度受牙龈炎症的影响，并且受探诊位置、探诊角度、探诊力量等的影响，有一定的误差。用压力探针能在一定程度上减少误差。

3．X线片评价骨的再生需要标准投照技术，才能进行术前术后的比较，但仍有误差，常常会低估术前骨吸收量及术后骨增加量。数字减影分析则可提高准确性。

4．再次手术翻开观察(Reentry) 能直接观察到术后骨的修复情况。缺点是患者难以接受，也不宜作为常规。肉眼观察即使有新骨形成，也不能确定是新附着还是长结合上皮愈合，因为后者也可以有骨高度增加，但新生骨与牙根面之间没有功能性排列的牙周膜的连接。

在上述这些评价方法中，只有组织学评价能最准确地确定新附着的形成，但无法用于临床；再次手术翻开观察能提供牙槽骨再生的证据，然而患者也往往不愿接受再次手术。因此，在临床工作中主要依靠的是牙周探诊和X线检查方法。医生应对这些不同检查方法所获得的结果有清醒的认识。

关于牙周再生治疗的效果，到目前为止，人类临床研究及组织学研究显示，GTR在治疗骨下袋和下颌Ⅱ度根分叉病变中能获得牙周组织的再生，在对这两种病损的治疗中，GTR治疗所获得的临床效果远远超过单纯翻瓣术。而对Ⅲ度根分叉病变和上颌的Ⅱ度根分叉病变，GTR治疗的效果不能肯定，有些效果好，有些则效果差，结果难以预测。GTR与其他再生治疗方法如植骨术、根面处理等的联合应用，能提高再生治疗的效果。研究还显示，只要患者能适时复查，保持良好的口腔卫生，通过GTR所获得的再生牙周组织可以保持长期的稳定。总之，尽管目前可用于牙周再生治疗的病变类型依然有限，所形成的新附着组织也仅限于2～3ram，但毕竟已能获得成功，相信随着研究的不断展开和深入，新方法的不断提出，牙周再生治疗的效果将会更加满意，结果的可预测性将会不断提高，应用范围也将会更加广泛。