微创治疗足踝畸形

       足部共41个关节，占双下肢关节数量的84%。具有三维的解剖结构、复杂微妙的运动功能。人体在大地上的各种运动与平衡无不关系着足的着地、着力部位。因此，足踝的解剖轴线、生物力学与功能重建等牵涉的问题较髋、膝关节多。近百年来，现代科学对足踝的解剖生理、生物力学和足踝疾病的研究、预防与治疗获得了众多成果，但对足踝的发生、发育过程、生理功能与应力变化，下肢运动与血液循环之间的关系，行走方式与人的性格特征之间的关系等还缺乏明确的研究结论。各种足踝疾病的治疗，也缺乏具有国际权威性的规范指南，作者根据实施近万人次的足踝畸形矫正经验，提出足踝畸形矫正的现代概念。

　　1 用人类直立行走的整体观探讨足踝畸形发生、发展的原因

　　从灵长目大猿科具有抓握等多功能的后爪，进化到?母指内收、足跟增大、足弓形成的具有拱状骨关节结构的人足，从而奠定了类人猿躯体直立、只用两只脚负重行走的基础。足的特征是：“稳定中有灵活”。在以踝关节为主的大运动中包含了足部其他微动关节的三维运动，由此形成了人类站立、行走、跑步中的自然摆动运动与“步态美”。但人足仍存在着进化上的弱点，如足的内翻肌群的肌力明显大于外翻肌群，足踝关节韧带的强度并不适宜人体长时间的站立状态，?母外翻、平足症、马蹄内翻足等畸形仅见于人足。

　　从个体发育过程来看，婴儿出生时脚掌是平的，学会走路时脚部韧带和肌腱加强了，才使脚掌中部骨骼隆起形成足弓，这个过程通常到16岁时完成。可见，具有弹簧作用的足弓是发育、行走过程的产物。

     直立行走是人类区别于一切哺乳动物的根本特征，其他的特征包括脑的智力都是在直立行走的基础上演进来的。由四足行走动物变成两足行走动物，踝足关节的应力增加，从而成为人类产生众多足踝部畸形和疾病的主要原因。足的畸形、关节退变性疾病和血液循环障碍性疾病的发生率较之于上肢明显增加了，用生物进化的自然观，研究人足的结构、生理、运动方式、足踝疾患产生的宏观原因以及足的功能改变对全身功能的影响，将为临床医生提供一种新的观察，研究视角〔1〕。

　　2 矫正足踝畸形，要关注患者体质与下肢的持重力线

　　人体的站立、行走的平衡功能，是躯体统一、协调运动的结果，均起于足下。先天性体质特征（如身高、肥胖、关节松弛度）与生活地区和工作类型，可影响某些足踝疾病的发生与发展。任何下肢整体的持重力线与解剖轴线的改变，足踝关节肌肉力量的轻度失衡，均可影响足的着地、着力部位和应力变化，从而导致或影响足踝畸形的发生与发展过程。因此，在矫正足踝畸形时，不可忽视患者体质类型与生活模式对足踝畸形产生的影响，要注意下肢整体力线的X线检查和肌力的测定。一个看似简单的畸形，如足的内翻或外翻畸形，往往同时出现多个骨骼的畸形改变和踝足关节内外、前后肌腱、韧带的张力改变。如矫正?母外翻、平足症，术前应摄双下肢全长足负重位X线正侧位片，如此，方能准确的测量出下肢持重力线与膝、踝关节解剖轴线之间的关系〔2〕 ，以正确了解足部动态畸形的发生原因，准确把握矫正畸形的方法与尺度。若因膝关节或小腿轴线改变继发的足畸形，矫正足踝畸形的同时，必须矫正膝部或胫骨畸形恢复下肢的正常持重力线。

　　3 足的畸形矫正由关节融合走向保留关节功能的方向发展

　　足的内翻、外翻、高弓、仰趾等骨性畸形改变，三关节融合曾经是矫正所有跗骨骨性畸形的金标准，但长期随访发现足的内外翻运动受限或丧失，行走时足的弹性下降，踝关节应力集中，绝大多数患者继发相邻关节早期退行性关节变〔3〕。由于微创与自然重建理念的出现，可以通过多个不经关节的跟骨和跗骨截骨，术后应用可调式骨外固定技术，做到少融合或不融合跗骨间关节而矫正足的畸形，从而保留足的三维多级的微小运动。

　　足踝关节镜与人工关节的发展，使足踝关节某些疾病的治疗模式，逐渐进入微创化、有限化、替代化的新阶段〔4、5〕。痛的关节变成不痛的关节、死关节变成活的关节，显然是患者和医生共同追求的目标。踝关节发生严重病损者应首先考虑人工关节置换〔6、7〕，不得已时才选择踝关节融合。

　　4 足的畸形矫正是美学修复结合

　　社会的文明进程与人们对美的需求，推动着“足踝外科矫形技术必须与美学理念相结合，一些人甚至为了足的美学要求而实施矫形手术。”这就要求现代骨科医生必须提高艺术的修养与审美意识，用美学的视解指导、评价手术的操作过程与治疗结果。如应用腔镜技术、小切口手术或其他微创技术，使足的畸形矫正与功能重建后不留或少留切口瘢痕且保留足的柔软性，显然是外科发展的趋势。如本院开展的小切口足畸形矫形术、双足等大术、短足延长术、跖骨延长美趾术等，满足了年轻人对足美观的追求。

　　5 微创牵拉技术使足踝畸形的矫正进入生物学时代

　　Ilizarov发现的张力-应力法则与三维外固定器牵拉矫形技术，使足踝畸形的矫正发生革命性变化，软组织畸形矫正不用开刀，仅安装Ilizarov外固定矫形器通过缓慢牵拉即可达到满意矫正。重度或复杂的骨性畸形、既往手术失败或复发的僵硬性足踝畸形，在实施有限截骨手术后安装三维足踝牵拉矫形器，术后在患者无明显痛苦的情况下，根据畸形矫正的要求缓慢牵拉，畸形获得满意矫正，并避免了严重并发症的发生。

　　通过牵拉组织再生的原理实现足踝畸形的矫正〔8～10〕，所有的软组织包括肌腱、韧带都没有被松解或切断，畸形矫正后仍能保留良好的解剖结构与功能，已经退变、关节狭窄、僵硬的踝关节，安装带铰链关节的牵伸器，使踝关节间隙处于轻度分离状态下进行关节活动，可恢复部分关节功能，避免或延缓实施踝关节置换或关节融合。这是传统的开放手术无法达到的治疗效果。Ilizarov技术符合生物学要求和自然重建理念。