咳嗽就用抗生素？分清类型就知道怎么正确治疗了

咳嗽是临床上最常见的症状之一。因其病因复杂且涉及面广，对患者的工作、学习以及生活质量均会造成严重影响，特别是慢性咳嗽，胸部影像学检查无明显异常表现，因诊断不明确，许多患者常需反复进行各种检查，或者需要长期大量服用抗菌药物和镇咳药物，但收效甚微，还会出现很多不良反应。



正确区分咳嗽的类型，是有效治疗的前提，也是内科医生必须掌握的知识。









咳嗽的分类



根据病程时间，咳嗽可分为3类，即急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。




急性咳嗽



咳嗽时间＜3周的成为急性咳嗽。常见病因主要为普通感冒与急性气管-支气管炎。



哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等，原有疾病的加重也可导致咳嗽加重或急性咳嗽。



此外，环境因素或职业因素暴露是急性咳嗽的主要原因。特别要注意的是，急性咳嗽的诊断主要应区分是否伴有重症疾病。



急性咳嗽有可能是一些严重疾病的征象，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入等。



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普通感冒



病毒感染是感冒的主要病因。诊断主要依据病史及体格检查，通常不需要进行病毒培养、血清学检测、影像学检查等。临床表现除咳嗽外，还会伴有上呼吸道的相关症状，如喷嚏、鼻塞、咽喉刺激感或不适等。



治疗上，通常以对症治疗为主。普通感冒不推荐常规使用抗菌药物。抗生素的应用无法缩短病程或减轻症状，还可能伴随不良反应。



推荐减充血剂 第一代抗组胺药无（马来酸氯苯那敏）联合应用，能明显缓解咳嗽。



解热镇痛药

主要针对普通有发热、咽痛和全身酸痛等症状的患者。常用药物为对乙酰氨基酚。



以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发热、头痛、肌痛症状的患者，不建议使用非甾体类抗炎药物治疗。





镇咳药物

咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药物。因缓解效果有限，不建议常规使用。





异丙托溴胺

能够改善流涕和喷嚏症状，但要警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反应。





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急性气管-支气管炎



属于气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染最常见，少部分由细菌引起。





在治疗上，对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者，可给予抗生素治疗；如果有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高，可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用喹诺酮类等口服抗菌药物。


亚急性咳嗽





咳嗽时间为3~8周，称为亚急性咳嗽。最常见的病因为感染后咳嗽（PIC）。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行治疗。







单纯依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽症状诊断PIC，可能会造成嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、咳嗽变异型哮喘（CVA）的漏诊，建议进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查。



感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，迁延日久发展为慢性咳嗽。



病毒感染后咳嗽，不必使用抗菌药物治疗。对于部分咳嗽明显者，建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。复方甲氧那明治疗PIC有效。孟鲁斯特对PIC治疗无效，不建议使用。吸入性糖皮质激素治疗PIC效果不确切，不建议使用。


慢性咳嗽







当咳嗽时间＞8周，称为慢性咳嗽。



慢性咳嗽的病因较多，通常根据胸片检查分为有异常和无异常两种：有异常的，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；



无异常以咳嗽为主要或唯一症状，多为上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异型哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、变应性咳嗽（AC）、鼻后滴流综合征（PNDS）等。



建议将X线胸片作为常规检查。如果发现明显病变，根据病变特征选择相关检查，X线胸片如无明显病变，则按诊断流程进行检查（见附件1）。



EB、CVA、AC是慢性咳嗽最常见的病因，约占国内慢性咳嗽病因的70%~95%，因此建议将通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查。



支气管激发阳性是诊断CVA的重要标准。无条件行支气管激发试验的医院也可监测峰值呼气流速（PEF）变异率，平均变异率>10%则支持CVA的诊断。



诱导痰嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。



呼出气一氧化氮（FeNO）检查作为诱导痰细胞学检查的补充手段，增高（>32ppb）提示嗜酸粒细胞性炎症或激素敏感性咳嗽可能性大。



24小时食管pH值-多通道阻抗监测是诊断GERC的重要方法，但耗时费力，成本较高，列为二线检查。



怀疑UACS要及时做鼻咽、鼻窦检查，怀疑鼻窦炎时，首选鼻窦CT检查。

变应原皮试和血清IgE检查有助于变应性疾病，如过敏性鼻炎和AC的诊断。

支气管镜检查仅对一些少见慢性咳嗽病因具有诊断价值





慢性咳嗽的治疗



一旦明确病因，采取特异性针对病因的治疗，约90%以上的患者能得到缓解，甚至治愈。



在条件受限制的医院，可以根据病史推测可能的病因并进行相应治疗：



当患者主要表现为夜间或凌晨刺激性咳嗽，可先按CVA进行治疗，予吸入性糖皮质激素（ICS）和β2受体激动剂的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗，治疗时间8周以上。如果症状或气道炎症较重，或对ICS反应不佳，可短期口服糖皮质激素10~20mg，3~5天。



咳嗽伴有明显反酸、嗳气、胸骨后烧灼感者考虑GERC，推荐采用质子泵抑制剂，如奥美拉唑20~40mg，2次/日，时间2~4周，治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC，之后予调整生活方式、制酸药、促胃动力药等治疗。



咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS进行治疗，首选第一代抗组胺药加止咳药，同时联合上呼吸道、鼻黏膜减充血治疗，大多数患者在治疗后数天至2周内起效。



在明确病因前，如患者咳嗽非常严重也可以应用止咳药、抗过敏药、支气管解痉药等减轻症状。除非咳嗽伴咳脓痰或流脓鼻涕，否则不建议使用抗生素，因为慢性咳嗽多数病因与感染无关。



治疗无效时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响疗效的因素，如职业或环境暴露因素，或是其他类型慢性咳嗽，如心因性咳嗽、不明原因咳嗽、慢性咳嗽高敏性综合征等，建议及时转到有条件的医院进行相关检查明确病因诊治。



慢性咳嗽患者应首先考虑CVA、EB、变应性咳嗽等常见病因。气道敏感性高是慢性咳嗽的重要特征。药物主要为镇咳药物和祛痰药物。



镇咳药物有中枢性（可待因、福尔可定等依赖性镇咳药物和右美沙芬、喷托维林等非依赖性镇咳药）和外周性（那可丁、莫吉司坦等）两大类。



祛痰药物有桃金娘油、氨溴索和溴已新、乙酰半胱氨酸等。