回肠浆肌层补片膀胱扩大术治疗反射亢进型神经原性尿失禁疗...

目的：神经原性膀胱治疗的主要目的是达到低压储尿和低压排尿。我科应用去粘膜回肠浆肌层补片扩大膀胱，对合并盆底肌松驰患者同时行双侧髂腰肌盆底加强术，治疗反射亢进型神经原性膀胱，并对38例采用此种手术治疗的反射亢进型神经原性膀胱患者进行了随访。结论：去粘膜回肠浆肌层补片膀胱扩大术是治疗反射亢进型神经原性膀胱的有效方法之一, 增加膀胱顺应性，增加相对安全膀胱容量，降低储尿期膀胱内压力,改善排尿状况，保护上尿路功能。郑州大学第一附属医院小儿外科陈新让

材料和方法

1.临床资料：对我科自1998年4月至2016年1月手术治疗的38例反射亢进型神经原性膀胱患者进行随访，男25例，女13例，年龄4～17岁，平均（8.08±3.32）岁。38例患者均有尿失禁，合并下肢畸形10例，33例术前无排尿感觉，31例无大便感觉。34例患者膀胱盆底肌松弛。

2.治疗情况：38例患者均行去粘膜回肠浆肌层补片膀胱扩大术； 34例盆底肌松弛患者均同时行髂腰肌盆底加强术；术后拔除导尿管后常规扩尿道，1次/天，持续一周。

3.随访：对患者随访4～69个月（平均17.2个月），随访指标包括：主观症状、尿流动力学。数据用±S表示,应用SPSS统计软件进行配对样本t检验。

结果：主观症状：所有患者术后均为腹压排尿辅助手法排尿，无自主排尿；其中14例（37%）控尿时间大于2.5h、其间无漏尿或仅偶有漏尿；18例（47%）控尿1～2.5 h；6例（16%）控尿时间小于1小时或术后无改善。其中有26例（占79%，术前无排尿感觉患者33例）排尿感觉有改善（术后膀胱充盈时出现下腹部和脐周有轻微的胀疼感觉或不适），其中6例于术后半年内逐渐出现。尿流动力学结果：所有患者术前均为反射亢进型神经原性膀胱，膀胱顺应性低。行回肠去浆肌层补片膀胱扩大术后患者均为腹压排尿，均未发现在排尿期有主动的逼尿肌收缩，术后膀胱顺应性增加2.98±1.60 ml/cmH2O（P <0.01）、最大膀胱容量增加152.45±88.87ml（P <0.01）。术后B超及肾功能结果未发现有上尿路功能受损情况。

讨论：本手术用去除粘膜而只保留浆肌层的回肠作为补片。补片有以下优点：保留肠道浆肌层，因此具有肠道平滑肌的顺应性；去除了肠道粘膜，所以不会引起电解质紊乱、粘液分泌、结石形成等上述并发症；补片带有血管神经蒂，从而保证补片具有良好的血液供应，避免因缺血发生的补片挛缩而降低补片顺应性；同时手术中去除了顺应性差的膀胱肌层，这也提高了术后膀胱的顺应性。本研究中所有患者术后均未出现电解质紊乱、泌尿系结石及肾功能受损情况。因此带血管蒂回肠浆肌层补片是较为理想的膀胱扩大材料。

用去粘膜回肠浆肌层补片进行膀胱扩大术的原理是增加膀胱顺应性，增加相对安全膀胱容量，降低储尿期膀胱内压力,改善排尿状况，保护上尿路功能。

患者术后尿意改善明显，其机制可能为：膀胱充盈时，膀胱内压力增高、膀胱扩大刺激补片上肠道平滑肌的牵张感受器；同时回肠补片的肠系膜也会受到牵拉，这将共同刺激补片上的植物神经引起不适及疼痛，由于补片来自于回肠，所以这种感觉出现在脐周及下腹部。这种感觉的意义在于可及时提醒患者膀胱已充盈，需进行排尿。且经长期锻炼后可使术前无尿意的患者建立新的所谓的排尿反射：即下腹部疼痛——膀胱充盈——腹压排尿。可降低部分患者长时间尿潴留膀胱压升高而增加的上尿路损害的危险性，并可及时排空膀胱减轻尿失禁症状。

神经原膀胱患者盆底松弛，膀胱尿道后角增大，膀胱颈呈漏斗状下降，易发生尿失禁。用髂腰肌加强盆底肌可部分替代肛提肌功能,纠正盆底肌的异常摆动、盆底下垂、肛门松弛外翻状态,纠正膀胱颈漏斗状下降的病理解剖位置,部分消除了造成神经原性尿失禁的解剖学因素。从而改善神经原膀胱尿失禁症状。

1 临床资料

1 1 一般资料本组156例中，男135例，女2l例。年龄4～14岁 腰骶部脊髓脊膜膨出修补术后153例，隐性脊柱裂3例。术前曾在外院行椎板切开、脊髓减压、神经根松解术12倒，股薄肌肛门成形术1倒，术后患儿仍有污粪和大便失禁 水组156例均伴有尿失禁 其中有1l2例伴有下肢不同程度的畸形．

1 2 术前检查 患儿术前需进行以下几种常规检查

1 2．1 会阴部检查：会阴体低于双侧坐骨结节连线，肛门口松弛，呈哆开状态，直肠粘膜多有轻度外翻，肛周皮肤角化层加厚，有小溃疡面

1 2 2 x线钡灌肠榆查：直肠、乙状结肠均盘曲堆积于盆腔内，耻肛尾三角(PAC)A角为8l°-93°。

1 3 手术方式在双侧股部作5cm切口，双侧股骨小转子处切断髂腰肌肌腱止端．在盆腔内将两断端提出．肌腱断头缝合固定。然后在会阴体处切lcm小切口， 由此口应用大直针向盆腔内穿两根10-0丝线，将固定后的双侧髂腰肌肌腱向盆底下压，与两根I0-0丝线固定 再将盆底肌肉叠折缝合．直肠上提． 双侧髂腰肌肌腱间断缝合固定

1 4 结果  术后随访0 .5-6 a．排便功能明显改善，154例没有污粪，2例无效，其中1例发生肠瘘，经静脉高营养及腹腔引流后痊愈盆底肌肉的支配神经主要来自于S2-S4。，排便过程是盆底肌肉协同作用的结果 盆底肌肉在排便过程中起着非常重要的作用。腰骶部脊髓脊膜膨出修补术后及隐性脊柱裂常常引起盆底肌肉的支配神经有不同程度的损害。神经损伤后对排便影响的主要病理变化有：① 盆底肌肉瘫痪[1,2]，盆底下垂，肌层变薄，排便时异常摆动；② 肛门松弛，呈哆开状态，耻骨直肠肌、提舡肌和肛门括约肌的相互协同作用发生障碍 当腹压增加时，盆底由于失去神经支配向下凸出，出现异常摆动，粪便积存于直肠与肛管内．不能排出体外，出现便秘。肛门松弛，哆开，造成污粪，稀便时肛门不能上提收缩，导致失禁 为了改变由于神经损害引起的盆底肌薄弱导致的盆底下垂，异常摆动，肛门哆开状态，采用双侧髂腰肌转位固定于盆底，加强盆底肌功能。经盆底肌加强后．观察到直肠膀胱(子宫)陷凹减小，哆开的肛门上提呈闭合状 在腹压增加时．耻骨直肠肌、提肛肌的位置得以固定，有利于大便的排出：术后患儿可以出现一定的排便信号，最早表现为肛门有胀感，由无便意到出现便意，排便时会阴部感到有力，可感到肛门排气。

此种手术操作比较复杂，术中应注意：① 在双侧股骨小转予处切断髂腰肌肌腱止端时，要一次完全切断，否则，在盆底向上提肌腱断端时，不易使肌腱提出，若强行上提，可将肌肉拉断，影响治疗效果。②在上提肌腱时，应避免损害肌肉前面的神经及其前内侧的髂血管 一旦损伤神经，可导致伤侧肢体出现相应的体征 若损伤血管， 位置较深．又为大血管，往往出血较多．又不易止血．③双侧髂腰肌肌腱同定盆底肌时．肌腱应从髂血管后方，输尿管前方进人盆底，以达到最低位，应固定于盆腔底部，尽可能使肌腱向盆底靠拢，会阴则尽可能向上顶，使会阴尽可能与肌腱靠拢固定，并将整个盆底肌折叠缝合上提缝于双侧髂腰肌肌腱上，使深大的盆腔变浅．变小。④会阴部穿入固定丝线过早脱落或折断，可导致于术失败 本组2例失败的原因，1例术后排便改善月余．因会阴部伤口感染不愈，换药时，当地医生误将结扎线认为是异物而剪断，结果排便又恢复到术前状态；另1例手术后发生肠瘘，盆腔感染，结扎线脱落．导致手术失败。另外，术后患儿应注意排便功能操练