指南速递：母乳喂养医学会（ABM）母乳喂养相关持续性疼痛的临床方案（三）

原文信息：Berens P, Eglash A, Malloy M, Steube AM. ABM Clinical Protocol #26: Persistent Pain with Breastfeeding. Breastfeed Med. 2016 Mar;11(2):46-53. 

六、持续性乳头/乳房疼痛的常见病因的临床表现和处理建议

1、婴儿舌系带缩短：持续性乳头损伤和婴儿由于舌系带紧绷导致的舌运动受限。

处理建议：由训练有素的医生使用剪刀或激光进行系带切开术/系带切除术。

2、吸奶器外伤/错误使用：乳头或软组织损伤/瘀伤。

处理建议：①观察吸入器使用的过程；②调整吸力水平或法兰轮的配合。

3、湿疹：皮肤红斑；急性发作表现为水疱、糜烂、渗出和结痂形成；慢性发作表现为干燥、结节和皮肤增厚。病变可能有瘙痒、疼痛，甚至烧灼感。

处理建议：①减少可识别的触发因素；②涂抹润肤剂；③使用低/中强度类固醇软膏，每天两次，持续2周（在母乳喂养后立即涂抹，以便在下次母乳喂养前最大限度地延长接触时间；④使用第二代抗组胺药治疗瘙痒；⑤对于耐药病例，可考虑短疗程（少于3周）口服泼尼松龙或泼尼松。

4、银屑病：边界清晰的红斑，上覆细银色鳞片。

处理建议：①涂抹润肤剂；②使用低/中强度类固醇软膏，每天两次（母乳喂养后立即），作为一线治疗；③避免长期局部使用类固醇，以防止乳头上皮变薄和延迟愈合。④局部使用维生素D乳膏或凝胶和光疗（UVB）是安全的；⑤由于婴儿口腔吸收的风险，不应在乳头上使用免疫调节剂。

5、皮肤外伤环境下的浅表细菌感染：持续性皮肤破裂；流液、黄色结痂皮损，尤其是合并其他皮肤疾病；蜂窝织炎。

处理建议：①外用莫匹罗星或杆菌肽软膏；②口服抗生素，如头孢菌素或耐青霉素酶青霉素。

6、细菌菌群失调：双侧乳房隐痛、深部痛和烧灼感；哺乳时和哺乳后的疼痛；乳房压痛（尤其是下象限）。

处理建议：①考虑口服抗生素，如头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸盐、双氯西林或红霉素2-6周；②间接证据证明，乳房益生菌可能有助于恢复正常的乳房菌群。

7、念珠菌感染：粉红色乳头/乳晕区；乳头有光亮和易剥落的外观；乳头疼痛与临床表现不成比例；乳头灼痛和放射到乳房的疼痛。

处理建议：①乳头外用唑类抗真菌软膏或乳膏（咪康唑和克霉唑也能抑制葡萄球菌的生长）；②制霉菌素混悬液或咪康唑口服凝胶；③龙胆紫（小于0.5%水溶液）可每天使用，使用时间不超过7天，持续时间越长，浓度越高，可能导致溃疡和皮肤坏死。④耐药病例可口服氟康唑（200mg一次，然后每天100mg，持续7-10天）。⑤在开氟康唑之前，检查所有的母体药物并评估药物相互作用。由于担心QT间期延长，不要将氟康唑与多潘立酮或红霉素联合使用。

8、单纯疱疹：具红色水肿基底的簇生小水疱；孤立性小溃疡；腋窝淋巴结病。

处理建议：①口服抗病毒治疗，如阿昔洛韦或万乃洛韦，应按治疗原发性或复发性单纯疱疹感染的推荐剂量使用。②防止病灶与婴儿接触。③避免从受影响的乳房/乳头哺乳或给婴儿喂养从患侧乳房排出的乳汁，直到病变愈合，以防止新生儿疱疹感染。

9、带状疱疹：按皮节分布的疼痛和水疱疹。

处理建议：①口服抗病毒治疗，如阿昔洛韦或万乃洛韦，应按治疗带状疱疹的推荐剂量使用。②避免从受影响的乳房/乳头哺乳或给婴儿喂养从患侧乳房排出的乳汁，直到病变愈合。

10、血管痉挛：乳房疼痛、锐痛或烧灼痛，伴有乳头发白或有其它颜色变化（紫色或红色）。

处理建议：①母乳喂养后或母亲感到疼痛时保暖（敷布、加热垫）。②避免乳房和乳头受凉。③硝苯地平每日缓释30-60mg，或立即释放10-20mg，一天三次，如果疼痛，持续2周持续。有些妇女可能需要治疗更长时间。

11、痛觉超敏/功能性疼痛：轻触引起的疼痛；衣服擦在乳头上会引起剧痛，或者用毛巾擦干乳房会很痛苦；合并其他疼痛病史。

处理建议：①随时使用非甾体抗炎药。②如果没有反应，普萘洛尔开始剂量为20mg一天三次。③抗抑郁药也可能有效。④考虑评估触发点和按摩治疗。

12、反复堵塞泌乳管：可触及乳房局限性的组织条索，通常几厘米大小，通常在排空乳汁后消失。

处理建议：加热、直接挤压和乳汁的排空通常可以缓解。

13、乳汁产生供过于求：乳房肿胀、乳汁溢出。

处理建议：①通过不使用吸奶器或手法排空乳汁，在哺乳之间避免过度刺激乳房。只有在睡前乳房过于饱满时才使用手法或吸奶器来代替哺乳排空乳房。②阶段式的母乳喂养是许多哺乳顾问认可的一种策略，但证据有限并且仍有争议。这包括在一段时间（通常为3个小时内）仅用某一个乳房哺乳，而另一个乳房休息，让饱满的乳房向乳房提供反馈，减少乳汁供应。③药物，如伪麻黄碱和鼠尾草提取物因含有口服避孕药中含有的雌激素，已被用来减少乳汁供应。