牵手牵出的问题——牵拉肘

值班时，时经常会遇到家长抱着孩子过来看急诊，表现为孩子胳膊不敢动，不敢抬起来拿东西，被动活动时孩子哭闹不止，询问病史时，家长们一般都会有类似的描述： 给孩子换衣服时，或者在家里玩时，胳膊拉了一下，听见一声响声后，孩子就开始哭闹，指胳膊疼，胳膊不敢动了；晚上孩子自己在床上玩或者睡觉时，翻滚时自己把胳膊压了一下，然后胳膊就不愿活动了，甚至碰一下就哭闹，觉得是“肩膀”脱臼了；牵着小孩在街上玩，用力拉了一下小孩胳膊，然后小孩胳膊就不敢活动，喊疼痛了。河北省儿童医院骨科孟钊

一般听完家长们这样的叙述，医生会着重询问有没有明显的外伤史，如摔伤，如除外外伤史，就会初步考虑这是我们小儿骨科常见的“牵拉肘”，专业术语称为“桡骨小头半脱位”。一些家长可能因为孩子经常出现这种情况，来的时候就可以准确告诉你孩子脱臼了。

桡骨小头半脱位主要见于5岁以内的儿童，维持桡骨头稳定结构叫做环状韧带，位于幼儿期的孩子环状韧带比较松弛，不能结实的稳定桡骨小头，而且桡骨小头也未发育成熟，当前臂旋转并受到牵拉时，桡骨头很容易从环状韧带向下脱位，而环状韧带嵌顿于关节间隙阻碍复位。相反，单纯的小儿肩关节脱位一般比较少见。

典型的受伤机制是前臂旋转状态下受到牵拉，临床表现为牵拉后当孩子啼哭不停，不敢主动活动，肘关节处于半屈状，前臂旋前位置，令其取物时常用对侧上肢替代时，手腕活动好，就要考虑“牵拉肘”，非典型的受伤机制包括扭伤，一般常规的X线检查常无异常发现，可不必拍摄。如果受伤原因不明，或者不典型，肘部有明显肿胀，青紫等，怀疑有骨折或者有暴力牵拉时，则需要拍摄X线检查，排除骨折。另外，如果有外伤史还应该警惕同侧的锁骨骨折，因为它也能引起胳膊活动减少，而且骨折隐蔽，疼痛肿胀不明显，很容易漏诊！

如若孩子发生上述典型症状，需及时手法复位，建议尽快医院就诊。对于“牵拉肘”的治疗，不需要麻醉即可手法复位，复位成功时术者可以感知到肘部轻微的弹响声，感知到桡骨小头复位，此时小儿哭闹常可逐渐停止，胳膊逐渐恢复自主屈肘活动，并可以举过双肩，复位即告成功。部分小儿，由于惊恐过度（白大褂恐惧），即使复位成功也不愿意活动胳膊，此时家长一般不必惊慌，可以带孩子周围转一转，分散孩子注意力后，适当休息，孩子一般会不自觉的上抬并活动胳膊。复位成功后一般不需要石膏外固定制动，但应告诫家长注意避免牵拉患儿上肢。